中青年超重或肥胖2型糖尿病患者饮食自我管理调查问卷

尊敬的先生/女士：
    您好！为了深入的了解，中青年超重或肥胖2型糖尿病患者饮食自我管理的影响，非常诚挚的邀请您参与本项研究。通过本研究可以为医护人员制定促进糖尿病患者健康，改善生活质量的提供参考依据。填写本问卷需要占用您大约20 分钟左右的时间，本研究对您的身心健康不会造成任何伤害，参与本研究完全出自您的自愿，您可以随时退出本研究，对您无任何影响。若您同意参与本研究，我们将对您的隐私严格保密，仅供本次研究使用。问卷调查真实性会影响我们统计分析结果，请您按照真实情况如实填写。如您有任何疑问请及时与研究员沟通。衷心感谢您的支持和合作，祝您早日康复！
您已阅读上述介绍，知晓本研究的目的、过程及相关事宜。您自愿同意参与本研究并允许将这些数据用于科学研究。 
一、人口学资料
1.年龄:
2.性别：
3.民族：
4.身高： cm
5.体重：  kg
6.BMI： kg/m2；
7.居住地：
8.文化程度：
9.婚姻情况：
10.职业：
11.家庭人均月收入：
12.报销形式：
13.居住情况：
14.吸烟史（每天至少 1 支，且持续 1 年以上）：
15.饮酒史（每月至少 1 次，达半年以上）：
16.饮食习惯：
二、临床相关资料
1.糖尿病病程： 年
2.家族史：
3. 运动时间（每周 3~4 次，每次 20~40 分钟，散步、慢跑等）：
4.与糖尿病相关并发症（可多选）：
5.最近半年是否有低血糖反应：
6.空腹血糖：
7.早餐后 2 小时血糖：
8.中餐后2小时血糖： mmol/L
9.晚餐后2 小时血糖：
三：糖尿病饮食知识(均为多选题，请在您的答案上打“✔️”)
1、下列哪些食物对血糖影响较小：
2、下列哪些食物可适当食用?因其含丰富的食纤维，可缓解餐后血糖反应，增强饱腹感，消除多余油脂：
3、下列哪些是含淀粉多的食物，食用时应减少主食的量：
4、您可优先选择下列哪些荤菜：
5、您应优先选择下列哪些蔬菜：
6、每天适量的坚果有利于预防糖尿病微血管并发症，下列哪些食物属于坚果：
7、饥饿时(非低血糖情况下)，下列哪些食物可以优先考虑适当食用：
四：您对以下糖尿病饮食的观点持何种态度?请根据自己的真实想法，在右边相应位置打“✔️”
  • 非常不赞同
  • 不赞同
  • 不确定
  • 赞同
  • 非常赞同
8.饮食对血糖影响很大：
9.定时定量进餐有利于血糖稳定：
10.高纤维食物能缓解餐后高血糖反应：
11.坚持适当食用健康油脂类食物(如橄榄油、菜籽油、核桃、杏仁、花生等)能延缓糖尿病微血管并发症的发展：
五：根据您上周情况，在右边相应位置打勾“✔️”
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 总是
12.我用粗粮(糙米、红薯、燕麦等)替代部分：
13.我把淀粉含量高的食物(土豆、山药、蚕豆等)看作主食，加以限制：
14.我每餐都会吃适量的优质蛋白质(豆腐、牛奶、鸡蛋、瘦肉或鱼类)：
15.我在运动或外出时携带糖果等，以防低血糖的发生：
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