幽门螺杆菌检测
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄（岁）
4. 门诊号
5. 您的居住地:
6. 身高（cm）
7. 体重（kg）
8. 婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
9. 现吸烟情况
否
偶尔吸烟（平均每天≤1根）
经常吸烟（平均每天≥1根）
10. 现饮酒情况
否
偶尔饮酒（平均每天≤1小酒盅）
经常饮酒（平均每天≥1小酒盅）
11. 饮食是否规律
否
是
12. 就餐情况
居家饮食
经常在外就餐
使用公筷
偏好辛辣刺激食物
偏好腌制/熏制食品
13. 症状
腹痛
腹胀
腹泻
便秘
便血
反酸
烧心
恶心
呕吐
呃逆
功能性消化不良
其他症状
无
14. 是否存在消化系统疾病
慢性非萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎
胃溃疡
十二指肠溃疡
胃黏膜相关淋巴瘤
胃癌
胃息肉
其他
无
15. 伴随疾病
糖尿病
高血压
严重心 肝 肾功能不全
恶性肿瘤
自身免疫系统疾病
贫血 造血 凝血疾病未得到控制
肠梗阻
其他疾病
无
16. 既往常用药物
质子泵抑制剂，例如奥美拉唑、雷贝拉唑、泮托拉唑、兰索拉唑、艾司奥美拉唑等
P-CAB 伏诺拉生 替格拉生 凯普拉生等
抗生素类，例如阿莫西林 头孢菌素 克拉霉素 氧氟沙星等
无常用药
17. 过敏史
否
是
18. 是否有消化道肿瘤家族史，例如胃癌、结肠癌等
是
否
19. 既往是否行碳13或碳14呼气试验
是
否
20. 既往幽门螺杆菌感染情况
阴性
阳性
21. 治疗经过
治疗时间
治疗次数
是否根除
22. 既往是否行胃镜检查
是
否
23. 胃镜检查结果
慢性非萎缩性胃炎
慢性萎缩性胃炎
胃粘膜肠化生
消化性溃疡
其他
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