神经内科老年住院患者跌倒警觉度认知现状及影响因素分析调查问卷
爷爷/奶奶，您好！我是健康医学院的一名学生，为了能让咱们住院时生活环境更安全，正在进行一个关于老人住院期间跌倒的调查。想邀请您帮忙回答几个问题，大概需要5-8分钟。您的回答我们会严格保密，仅用于学术研究。非常感谢您的支持！
第一部分 基本信息
1.您的年龄是?
2.您的性别?
A.男
B.女
3.您的学历?
A.小学
B.初中
C.高中/中专
D.大专及以上
4.在过去一年里，您有没有突然摔倒在地，或者滑坐到地上的情况?
A.没有
B.有过
5.住院期间是否有人照顾
否
是
照顾人与您的关系
爱人
儿女
护工
朋友
亲戚
其他
照顾人是否具备防跌倒意识
是
否
有无轮替照顾者
有
无
6.有无合并其他慢性病
A.高血压
B.糖尿病
C.冠心病
D.骨质疏松
E.其他
F.无
7.您每天大概需要吃几种药?
A.2种及以下
B.3-4种
C.5种及以上
D.无
8.过去一年是否因不适而进行就医
是
否
9.您是否害怕自己跌倒？
是
否
10.您日常走路是否使用辅助器具?
是
否
11.您的日常锻炼情况
每日锻炼
偶尔锻炼
一周2-5次
不锻炼
12.您是否有久坐习惯
是
否
13.您认为跌倒能不能进行预防?
能
不能
不确定
14.您认为以下哪些因素会增加跌倒风险
浴室、洗手间等地面湿滑
卧室照明不足
自身视力模糊、走路不稳无力
服用安眠药、降压药等后
其他
15.最近您是否感到身体疲乏
是
否
第二部分 跌倒警觉度量表
Factor 1 活动安全及环境的警觉性
1.当我感觉不舒服时，会先坐下来休息。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
2.浴室或厕所有没有装扶手，对我没有影响。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
3.我习惯将东西堆放在床边以便拿取。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
4.人多的时候，我会靠着墙走。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
5.地板潮湿时，我就小心走，不会滑倒的。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
6.起床时，我会先坐十分钟才下床活动。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
7.晚上睡觉，我一定会开小灯。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
8.我会选择防滑的鞋子来穿。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
Factor 2:身体功能的警觉度
9.虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
10.偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
11.我有助行器帮忙，下床活动不会跌倒的。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
12.虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
13 虽然我的听力有所下降，但下床活动不会跌倒的。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
14.虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
Factor 3:药物方面的警觉度
15.我知道每天吃的药有没有提高我跌倒的可能性。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
16 我每天要服用四种以上的药物，但吃这些药物不会造成我跌倒
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
17虽然我服用的药有跌倒发生的可能性，但是因为吃习惯了，所
以不会跌倒
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
Factor 4:认知行为的警觉度
18 我不喜欢麻烦护理人员
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
19.晚上上厕所，不好意思麻烦别人。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
20.我觉得自己不太可能跌倒。
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
21我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒
非常同意
同意
尚可
不同意
非常不同意
第三部分 日常生活能力评定量表
大便
控制
偶有失禁（每周＜1次）
失禁或昏迷
小便
控制
偶有失禁（每24h＜1次）
失禁或昏迷或需由他人导尿
修饰
自理（洗脸、梳头、刷牙、剃须）
需要帮助
如厕
自理（去和离开厕所、使用厕纸、穿脱裤子）
需部分帮助
依赖他人
进食
全面自理（能进各种食物，但不包括取饭、做饭）
需部分帮助（切面包、抹黄油、夹菜、盛饭）
较大或完全依赖
转移
完全依赖他人，无坐位平衡
需大量帮助（1-2人，身体帮助），能坐
需少量帮助（言语或身体帮助）
自理
活动
独立步行（可用辅助器，在家及附近）
需一人帮助步行（言语或身体帮助）
在轮椅上能独立行动
不能步行
穿衣
自理（自己系开纽扣，关、开拉锁和穿鞋）
需一半帮助
依赖他人
上下楼梯
需帮助（言语、身体、手杖帮助）
独立上下楼梯
不能
洗澡
依赖
自理（无指导能进出浴池并自理洗澡）
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