阿奇霉素临床试验参与者满意度调查问卷
尊敬的临床试验参与者: 您好!为了了解您在参加临床试验中的感受和需求,提升参加临床试验参与者的满意度,更加充分地保护参与者权益,恳请您参与此次调查,并提出宝贵的意见。
注意事项: 1、本问卷不记名,问卷内容均予保密 ,请您放心填写;2、填写此问卷大概需要占用您的5-10分钟,我们对于您的耐心填写及帮助,表示衷心的感谢!
I期临床试验研究室
请在此输入说明文字
个人信息
1. 性别
男
女
2. 年龄 (岁):
20岁以下
20-29岁
30-39岁
40-49岁
大于50岁
3. 民族
汉族
少数民族
4. 文化程度:
文盲或半文盲
小学
初中
高中
专科
本科及以上
5. 职业:
请选择
6. 您是否有宗教信仰
是
否
7. 您的常期居住地
城镇
农村
8. 婚姻、生育状况
已婚未育
已婚已育
未婚未育
未婚已育
离异
9. 您是通过什么方式知道临床试验的
招募广告
别人引荐
网络上信息推送(qq、微信群等)
其他
10. 既往参加临床试验次数
0次
1次
2-4次
5次以上
满意度调查
11. 您对于病房居住环境的满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
12. 您对于在试验期间饮食安排的满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
13. 您对于病房提供的娱乐措施的满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
14. 您对病房的卫生满意度如何(包括卫生间、洗浴室、活动室等公共区域)
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
15. 您对病房工作人员的仪容仪表满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
16. 在每项操作过程中,您对工作人员的的解释沟通满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
17. 工作人员与您沟通时的言行举止是否文明有礼
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
18. 您对于筛选期关于临床试验相关信息宣讲的满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
19. 对于知情同意(如研究人员向您介绍试验具体内容和过程、参加试验给您带来的收益和风险、您的权利和义务等,并回答您有关试验的问题)的过程,您的满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
20. 您对于筛选期体检流程安排的满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
21. 您对于工作人员讲解病房的入住须知及规章制度的满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
22. 您对工作人员在整个试验流程中的引导及安排满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
23. 在试验期间对于工作人员进行试验操作(给药、采血、检查等)的满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
24. 对于研究医生(病史问询、体格检查、不良事件处理的人员)的工作态度和专业水平的满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
25. 对于研究护士(进行采血、生命体征、心电图测量等操作的人员)的工作态度和专业水平的满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
26. 对于您在试验过程中的疑问和顾虑,您对工作人员的反应和处理方式满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
27. 在试验期间对工作人员关于您的隐私保护满意度如何
1分-很不满意
2分-较不满意
3分-基本满意
4分-比较满意
5分-非常满意
28. 与其他研究中心相比,我们的不足之处在哪里,如有更好的建议请一并提出:
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