量表评分[复制]

姓名：
年龄：
生活质量量表（EORTC QLQ-C30）
没有:一周0次发生;
很少:一周2-3次发生（偶发，不影响正常生活）;
多:一周3-5次发生（较频繁，引起轻度困扰）;
相当多:≥6次 或 持续性存在（高频/持续，明显干扰生活）;
1.您从事一些费力的活动有困难吗?
2.长距离行走对您来说有困难吗?
3.户外短距离行走对您来说有困难吗?
4.您白天需要呆在床上或椅子上吗?
5.您在吃饭、穿衣、洗澡或如厕时需要别人帮忙吗?
6.您在工作或日常活动中是否受到限制?
7.您在从事您的爱好或休闲活动时是否受到限制?
8.您有气促吗?
9.您有疼痛吗?
10.您需要休息吗?
11.您睡眠有困难吗?
12.您觉得虚弱吗?
13.您觉得没有胃口吗?
14.您觉得恶心吗?
15.您有呕吐吗?
16.您有便秘吗?
17.您有腹泻吗?
18.您觉得疲乏吗?
19.疼痛影响您的日常活动吗?
20.您集中精力做事有困难吗?如看电视
21.您觉得紧张吗?
22.您觉得忧虑吗?
23.您觉得脾气急躁吗?
24.您觉得情绪低落吗?
25.您感到记忆困难吗?
26.您的身体状况或治疗影响您的家庭生活吗?
27.您的身体状况或治疗影响您的社交活动吗?
28.您的身体状况或治疗使您陷入经济困难吗?
29.你如何评价在过去一周内您总的健康状况?
30.您如何评价在过去一周内您总的生活质量
简易疲乏量表
1.请选择一个能够描述你现在疲乏的数值

2.请选择一个能够描述你过去24 小时内异常疲乏程度的数值

3.请选择一个能够描述你过去24 小时内最差疲乏程度的数值

4.请选择过去24 小时内疲乏影响你的方式

A．对日常活动的影响

B．对情绪的影响

C．对行走能力的影响

D．对日常生活（包括日常家务和正常工作）的影响

E．对他人关系的影响

F．对日常兴趣的影响

中医症候积分
1.肝区疼痛
2.脘闷腹胀
3.形体消瘦
4.全身乏力
5.低热
6.口渴
7.心烦
8.大便稀溏
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