SLE-FAMILY量表现状及影响因素

一般资料调查表
本表用于了解您的一般情况，请您根据自身实际情况如实填写。您可在相应条目后面的选项内打“√”。
1.您的性别：
2.您的年龄：
3.婚姻状况：
4.生育情况：
5.家庭人均月收入：

6.学历：

7.工作情况：

8.医保类型：

9.疾病病程：
10.疾病分期SLEDAI：
系统性红斑狼疮患者家庭角色功能评估量表
（中文版SLE-FAMILY量表）
指导语：
以下是一系列关于您的系统性红斑狼疮（SLE）可能对家庭产生影响的表述。请回想过去一个月，选择您同意或不同意每条表述的程度。由于家庭有很多定义，当您回答这些问题时，考虑生活中您认为属于您家庭的成员即可。
1.疲劳影响了我为家人做必要的事，如：做家务、接送孩子等。
从未影响(1)
总是影响(7)
2.系统性红斑狼疮在情感上让我的家庭有压力。
完全没有压力(1)
总是有压力(7)

3.我的家人因为我的系统性红斑狼疮，减少了我参与某些活动的机会。

从未(1)
完全(7)
4.系统性红斑狼疮影响了我发展或维持亲密关系。
从未影响(1)
完全影响(7)
5.系统性红斑狼疮限制了我与家人一起做我想做事情的能力。
我的能力完全没有受限(1)
我的能力完全受限(7)
6.尽管我患有系统性红斑狼疮，我仍能履行我的家庭角色。
总是能履行(1)
完全不能履行(7)
医院焦虑抑郁量表
1.我感到紧张(或痛苦)
2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣
3.我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生
4.我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面
5.我的心中充满烦恼
6.我感到愉快
7.我能够安闲而轻松地坐着
8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
9.我有点坐立不安，好像感到非要活动不可
10我对一切都是乐观地向前看
11.我突然发现恐慌感
12.我好像感到情绪在渐渐低落
13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了
14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
家庭关怀度指数问卷(APGAR)
下列量表中提及的问题，请您认真阅读选项后，选择最符合自己心境的选项打 √。
1.我的家庭成员给予我精神支持
2.我在感情上依赖家庭的支持
3.我的家庭成员善于帮助我解决问题
4.当我依赖我的家庭成员时，这使我感到不舒服
5.我能从我的家庭里得到有关如何去做一些事情的好主意
6.我的家庭成员愿意倾听我的所思所想
7.我与我的家庭成员能坦诚交谈我们对事情的看法
8.如果我情绪不好，总有一个家庭成员可以帮助我
9.我的家庭成员与我分享有趣的事
10.我与家庭成员之间的关系不如别人与他们家庭成员的关系那样密切
11.当我依赖与我最为亲密的家庭成员时，我感到这使他们不舒服
12.我的家庭对我的个人需求敏感
13.我与其中的一个家庭成员趣味相投
14.我希望我的家庭与现在有很大的区别
15.其他人与其家庭成员的关系要比我与我的家庭成员的关系密切
更多问卷 复制此问卷