缺血性脑卒中患者生活活动能力现状及影响因素分析
一般情况调查问卷
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
40岁以下
40-59岁
60-79岁
80岁以上
3. 婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
4. 您的民族
汉族
少数民族
5. 吸烟情况
未吸过
吸烟
已戒烟
6. 饮酒情况
无
偶尔
经常
已戒酒
7. 医疗费用的主要支付方式
职工医保
农村合作医疗
自费
8. 文化程度
小学及以下
中学
大专及本科
本科以上
9. 您的职业
农民
工人
公务员
个体经营者
其他
10. 家庭主要照顾者
配偶
子女
父母
其他
11. 居住地
农村
城镇
12. 家庭人均月收入
3000元及以下
3000-5000元
5000元及以上
13. 是否为首次缺血性脑卒中发作
是
否
14. 合并慢性病数量
0个
1个
2个
3个及以上
15. 日常用药情况
规律服药
偶尔服药
未服药
Barthel指数评定量表
16. 大便
0=失禁或昏迷
5=偶尔失禁(每周＜1次)
10=能控制
17. 小便
0=失禁或昏迷或需由他人导尿
5=偶尔失禁(每24h＜1次，每周>1次)
10=能控制
18. 修饰
0=需帮助
5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
19. 如厕
0=依赖别人
5=需部分帮助
10=自理
20. 进食
0=依赖别人
5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）
10=自理
21. 转移(床-椅)
0=完全依赖别人，不能坐
5=需大量帮助(2人)，能坐
10=需少量帮助(1人)或指导
15=自理
22. 活动(步行)（在病房及其周围，不包括走远路)
0=不能动
5=在轮椅上独立行动
10=需1人帮助步行(体力或语言指导)
15=独立步行(可用辅助器)
23. 穿衣
0=依赖
5=需一半帮助
10=自理(系上、打开纽扣或拉锁，穿鞋)
24. 上楼梯(上下一段楼梯，用手杖也算独立)
0=不能
5=需帮助(体力或语言指导)
10=自理
25. 洗澡
0=依赖
5=自理
社会支持量表
26. 您有多少关系亲密，可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
27. 近一年来您：
远离家人且独居一室
住处经常变动，多数时间与陌生人住在一起
和同学，同事或朋友住在一起
和家人住在一起
28. 您与邻居：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居都很关心您
大多数邻居都很关心您
29. 您与同事：
相互之间从不关心，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事都很关心您
大多数同事都很关心您
30. 您从家庭成员得到的支持和照顾是
无
极少
一般
全力支持
夫妻（恋人）
父母
子女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
31. 过去，您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助来源有
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
32. 过去，您遇到急难情况时，得到的安慰和关心的来源有
无任何来源
配偶
其他家人
亲戚
朋友
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其它
33. 您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人倾诉
只向关系极为密切的1-2个人倾诉
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉述自己的烦恼，以获得理解和支持
34. 您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己，不接受别人的帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人的帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
35. 对于团体（党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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