产后腰痛研究

收集数据需要

1. 1.参与者姓名缩写

2. 2.入组顺序号

3. 3.出生日期（格式：YYYY-MM-DD）

4. 4.性别

男女

5. 5.身高(cm)

6. 6.体重(Kg)

7. 7.民族

汉族其他

8. 8.常住地

越秀区天河区白云区荔湾区海珠区番禺区萝岗区黄浦区花都区南沙区增城市从化市非本市

9. 9.文化程度

未上学小学初中高中中专大专及本科硕士及以上

10. 10.职业

办公室人员工人农民专业技术人员无业人员离退休人员其他

11. 11.婚姻状况

未婚已婚离婚丧偶分居

12. 12.医疗保险

无职工基本医疗保险居民基本医疗保险公费医疗商业保险其他保险

13. 13.过敏史

无有（请注明）

14. 14.吸烟史

无有

15. 15.饮酒史

无有

16. 16.既往史：高血压病

无1级2级3级

17. 17.既往史：血糖异常

无1型糖尿病2型糖尿病糖耐量受损空腹血糖受损

18. 18.既往史：血脂异常

无高脂血症高胆固醇血症甘油三酯其他

19. 19.既往史：心脏疾病

无冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌梗死/塞史心力衰竭心律失常其他

20. 20.既往史：慢性肾脏病

无1期2期3期4期5期

21. 21.既往史：脑血管疾病

无脑梗死/塞史脑出血史其他

22. 22.本次访视节点

第1次治疗前（基线）第1次治疗后第3次治疗前第3次治疗后

23. 23.腰痛视觉模拟量表(VAS)评分（0为无痛，10为最剧烈疼痛）

24. 24.软组织肌张力测定：竖脊肌测试点1-3数值（请用逗号分隔）

25. 25.软组织肌张力测定：腹直肌测试点1-2数值（请用逗号分隔）

26. 26.软组织肌张力测定：腹外斜肌测试点数值

27. 27.压力痛阈值(PPT)部位1：压痛点1-3数值（请用逗号分隔）

28. 28.压力痛阈值(PPT)部位2：压痛点1-3数值（请用逗号分隔）

29. 29.压力痛阈值(PPT)部位3：压痛点1-3数值（请用逗号分隔）

30. 30.ODI-1.腰痛腿痛程度

无任何疼痛轻微疼痛疼痛中等严重疼痛疼痛相当严重疼痛异常严重

31. 31.ODI-2.个人生活料理情况

正常料理个人生活，不会增加任何疼痛能够正常料理个人生活，但非常疼痛料理个人生活时疼痛，动作缓慢且小心需要一些帮助，但可完成绝大部分个人料理绝大部分个人料理都需要帮助才能完成不能穿衣，洗漱有困难，需要卧床

32. 32.ODI-3.提举重物情况

提举重物时不会增加疼痛能够提举重物，但疼痛有些增加由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如位置合适，可提起放在桌上的重物由于疼痛，不能将重物从地上提起，但如位置合适，可提起较轻物品能提举起较轻物品不能提举或携带任何物品

33. 33.ODI-4.行走情况

疼痛不影响行走由于疼痛，行走不超过2000米路由于疼痛，行走不超过1000米路由于疼痛，行走不超过100米只能借助拐杖或腋杖行走大多数时间卧床，只能爬行去厕所

34. 34.ODI-5.坐立状况

可以坐在任何座椅上，时间不受限制能够坐在合适的座椅上，时间不受限由于疼痛，坐立不能超过1小时由于疼痛，坐立不能超过半小时由于疼痛，坐立不能超过10分钟由于疼痛，根本不能坐立

35. 35.ODI-6.站立状况

能任何长时间站立，不会增加疼痛能任何长时间站立，但会增加疼痛由于疼痛，站立不能超过1小时由于疼痛，站立不能超过半小时由于疼痛，站立不能超过10分钟由于疼痛，根本不能站立

36. 36.ODI-7.睡眠状况

睡眠从来不受疼痛困扰偶尔因疼痛影响睡眠因疼痛，每天睡眠不到6h因疼痛，每天睡眠不到4h因疼痛，每天睡眠不到2h因疼痛，根本无法入睡

37. 37.ODI-8.性生活状况

性生活完全正常，疼痛不会增加性生活正常，但疼痛会有所增加性生活基本正常，但会引起严重疼痛疼痛严重影响性生活由于疼痛，几乎没有性生活由于疼痛，完全没有性生活

38. 38.ODI-9.社会生活状况

社会生活完全正常，不会增加疼痛生活正常，但疼痛会有所加重疼痛对社会生活影响不大，但会限制大体力运动疼痛对社会生活有影响，基本不出家门由于疼痛，只能在家中进行社会生活由于疼痛，没有任何社会生活

39. 39.ODI-10.旅行状况

可以自由旅行，不伴疼痛可到任何地方旅行，但会有些疼痛疼痛较重，但可应付2h以上旅行由于疼痛，旅行不能超过1h由于疼痛，旅行不能超过半小时由于疼痛，不能旅行

40. 40.是否发生不良事件

否是（请在纸质CRF表中详细记录）

更多问卷复制此问卷