调查问卷

研究项目： 结直肠癌化疗患者运动依从性现状及影响因素分析

一、人口社会学资料

1. 基本信息

1. 1.年龄: _________ 岁
2.性别:
3. 婚姻状况
4. 文化程度
5. 职业状况
6. 居住情况
7. 家庭人均月收入:
6.您的医保类型为:
9.您在患病前是否吸烟:
10.您在患病前是否喝酒:

二、疾病与临床资料

1. 疾病相关信息

1.1 结直肠癌病理分期:
1.2 肿瘤部位:
1.3 结直肠癌家族史:

2. 治疗相关信息

2.1 化疗方案:
2.2 化疗周期:
2.3 是否接受过手术:

3. 造口情况

3.1 是否有造口:
3.2 造口类型（如有）:
4. 既往病史

欧洲癌症研究生存质量问卷-结直肠癌专用（EORTC QLQ-CR29）

请你指出您所经历的以下症状或问题的程度，勾选最适合您的数字。


在过去的一周内：

  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 经常
1. 您白天小便频繁吗？
2. 您夜间小便频繁吗？
3. 您有小便失去控制的情况吗？
4. 您小便时疼痛吗？
5. 您有腹痛吗？
6. 您有臀部/肛门的疼痛吗？
7. 您有腹胀吗？
8. 您大便中带血吗？
9. 您的大便中有粘液吗？
10. 您口干吗？
11. 由于疾病或治疗，您有脱发吗？
12. 您的味觉有问题吗？
13. 您为自己将来的健康担心吗？
14. 您担心自己的体重吗？
15. 由于疾病或治疗，您感到身体上的吸引力减少了吗？
16. 由于疾病或治疗，您感到女性/男性的魅力减弱了吗？
17. 您对自己的身体不满意吗？
18.您佩戴造口袋吗（结肠造口术/回肠造口术）?（请圈出正确的答案）
在过去的一周内：

如果您佩戴造口袋，请回答这些问题，如果没有，请跳过。
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 经常
19. 您有不自主的造口袋排气/胀气吗？
20. 您的造口袋有漏出过大便吗？
21. 您有造瘘口皮肤的疼痛吗？
22. 白天是否频繁更换造口袋吗？
23. 夜间是否频繁更换造口袋？
24. 您有因为造瘘口而感到尴尬吗？
25. 您护理造瘘口有问题吗？
在过去的一周内：

如果您没有佩戴造口袋，请回答这些问题：
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 经常
26. 您有不自主地肛门排气/胀气吗？
27. 您有遗漏粪便的情况吗？
28. 您肛门周围的皮肤有破损吗？
29. 您白天大便频繁吗？
30. 您夜间大便频繁吗？
31. 您有因为排便问题而不好意思吗？
在过去一个月中

仅男性回答：
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 经常
32. 您对性生活兴趣的程度是？
33. 您勃起有困难吗？
在过去一个月中

仅女性回答：
  • 一点也不
  • 有一点
  • 有些
  • 经常
34. 您对性生活兴趣的程度是？
35. 在性生活中有疼痛或不舒服吗？

中文版EARS运动依从性量表

  • 完全同意
  • 同意
  • 中立
  • 不太同意
  • 完全不同意
1.我按照医疗保健专家推荐的频率进行运动*
2.我没有专门抽出时间运动*
3.我完成了一部分或者全部的运动*
4我的运动量低于专家推荐量*
5.我把运动当成日常生活中的一部分*
6.我会忘记做运动*
7.我在运动方式（包括次数、强度、持续时间）等方面进行调整以符合自身情况
8.我因为其他事情而无法运动
9.我有信心运动
10.我没有时间运动
11.我不太明确该如何做运动
12.我疲惫的时候不做运动
13.我运动是因为我喜欢这些运动
14.我的家人和朋友鼓励我运动
15.疼痛加剧时，我会停止运动
16.我做运动是为了减少我的健康问题
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