慢阻肺住院患者的认知调查
本次问卷旨在调查慢阻肺住院患者知识现状及相关影响因素,所有数据仅用于学术研究,严格保密个人信息,答案无对错之分,请根据你的实际情况如实填写。问卷填写约需5分钟,感谢你的支持与配合!
1. 年龄:
<60岁
60-74岁
≥75岁
2. 您的性别:
男
女
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
4. 家庭居住地:
城镇
农村
5. 家庭人均月收入:
<3000 元
3000~5000 元
>5000 元
6. 主要照顾者
配偶
子女
其他亲属
无/独居
7. 确诊病程
<1年
1-5年
6-10年
>10年
8. 过去1年急性加重住院次数
0次
1次
2次
≥3次
9. 目前GOLD分级
1级
2级
3级
4级
10. 是否长期家庭氧疗
是
否
11. 目前主要使用的吸入剂类型(可多选)
短效β2激动剂
长效β2激动剂
长效抗胆碱药
吸入性糖皮质激素
12. 吸烟情况:
从不吸烟
以前吸烟,现在戒断
一直吸烟
13. 过去1年是否接种过流感疫苗
是
否
14. 您获取COPD知识的主要渠道(可多选)
医生/护士
病友/家属
网络/手机
电视/广播
宣传册
其他
15. 患有慢性阻塞性肺疾病的人应该接种肺炎疫苗。
是
否
不知道
16. 在家中使用氧气能够帮助患有慢性阻塞性肺疾病(COPD)的患者延长寿命。
是
否
不知道
17. 慢性阻塞性肺疾病药物能够防止病情进一步恶化。
是
否
不知道
18. 慢性阻塞性肺疾病是可以预防的。
是
否
不知道
19. 当慢性阻塞性肺疾病(COPD)的症状有所缓解时,患者可以停止服用长效的呼吸药物(吸入器)。
是
否
不知道
20. 患有慢性阻塞性肺疾病的人通常会持续咳嗽,且难以止住。
是
否
不知道
21. 戒烟能够防止慢性阻塞性肺疾病病情进一步恶化。
是
否
不知道
22. 吸烟或吸入二手烟是导致慢性阻塞性肺疾病的主要原因。
是
否
不知道
23. 患有慢性阻塞性肺疾病的人可能会感到呼吸困难。
是
否
不知道
24. 阿托伐他林(吸入式药物)可用于任何呼吸急促的时候。
是
否
不知道
25. 患有慢性阻塞性肺疾病的人每年都应该接种流感疫苗。
是
否
不知道
26. 人们只有在呼吸困难时才应使用慢性阻塞性肺疾病吸入器(药物)。
是
否
不知道
27. 慢性阻塞性肺疾病是可以治愈的。
是
否
不知道
28. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
一个也没有
1-2个
3-5个
≥6个
29. 近一年来,您
远离家人,且独居一室
住处经常变动,多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
30. 您和邻居
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居很关心您
31. 您和同事
相互之间从不关心,只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些很关心您
大多数都很关心您
32. 从以下家庭成员得到的支持和照顾
无或几乎没有
很少
一般
全力支持
夫妻/恋人
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员
33. 来源:
配偶
其他家人
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他(请列出)______
34. 过去,在您遇到紧急情况时,是否曾得到经济支持和解决实际问题的帮助和来源
无任何来源
有帮助来源
35. 您遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉讼
只向关系极为密切的1-2个人诉讼
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉讼自己的烦恼,以获得支持和理解
36. 对于团体组织活动,您
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
37. 您遇到烦恼时的求助方式
只靠自己,不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
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