住院患者睡眠质量调查问卷
亲爱的病友：
您好！本次调查旨在了解您的睡眠质量及可能影响睡眠质量的因素，以提高您的睡眠质量，促进您的加速康复。数据仅作为调查住院患者睡眠障碍现状及其影响因素分析，问卷调查的答案没有对错之分，请您根据个人的真实情况和想法填写即可。本次调查不记名，资料完全保密。感谢您的参与，祝您身体健康，生活愉快！
一、人口社会学资料
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄:
A.18-44
B.45-59
C.60岁及以上
3. 您的民族:
A.汉族
B.其他
4. 您的文化程度:
A.初中及以下
B.高中或中专
C.大学及以上
5. 您的婚姻状况:
A.未婚
B.已婚
C.离异
D.丧偶
6. 您的家庭平均月收入（元）:
A.＜1000
B.1001-3000
C.3001-5000
D.＞5000
7. 您目前工作状态:
A.在职
B.不在职
8. 您目前是否独居:
A.是
B.否
二、生活行为习惯
1. 您目前是否吸烟:
A.是
B.否
2. 您目前是否饮酒:
A.是
B.否
3. 您目前有无每天午睡的习惯:
A.有
B.无
4. 您目前有无每天进行体育锻炼的习惯:
A.有
B.无
三、住院相关信息
1. 住院期间作息打乱:如检查/治疗/护理干扰休息等
A.是
B.否
2. 住院环境影响:如噪音/灯光/病房人员走动等
A.是
B.否
3. 住院期间是否使用止痛药
A.是
B.否
四、9项患者健康问卷（PHQ-9）
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率。
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
做事时提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟、或觉得自己很失败，或让自己或家人失望
对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时不能集中注意力
动作或说话速度缓慢到别人已经觉察或正好相反，烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
五、7项广泛性焦虑障碍量表（GAD-7）
根据过去两周的状况，请您回答是否存在下列描述的状况及频率。
完全不会
好几天
一半以上的天数
几乎每天
感到紧张、焦虑或烦躁
不能停止或控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
由于不安而无法静坐
变得容易烦躁或急躁
害怕将有可怕的事发生
六、匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）量表
1.近1个月，晚上上床睡觉通常在几点钟
2.近1个月，从上床到入睡通常需要 min
A.≤15min
B.16-30min
C.31-60min
D.≥60min
3.近1个月，通常早上几点起床
4.近1个月，每夜通常实际睡眠多少h（不等于卧床时间）
5.近1个月，您有没有因下列情况而影响睡眠，请从以下四项中选一项
无
＜1次/周
1-2次/周
≥3次/周
a.入睡困难(30min内不能入睡)
b.夜间易醒或早醒
c.夜间去厕所
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高
f.感觉冷
g.感觉热
h.做噩梦
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
6.近1个月，总的来说您认为您的睡眠质量:
A.很好
B.较好
C.较差
D.很差
7.近1个月，您用药物催眠的情况:
A.无
B.<1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
8.近1个月，您常感到困倦吗?
A.无
B.<1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
9.近1个月，您做事情的精力不足吗?
A.无
B.<1次/周
C.1-2次/周
D.≥3次/周
关闭
更多问卷
复制此问卷