孕产妇环境暴露与健康信息调查问卷

亲爱的孕产期妈妈：
您好！
这份问卷旨在了解您近一年（含当前孕期）的饮食偏好、日常作息习惯及所处环境的接触情况。本次调查是 “母血、脐血、脐带、胎盘微塑料暴露与妊娠并发症风险的相关性研究” 的重要组成部分，所有信息仅用于科学研究分析，我们将严格遵守《中华人民共和国个人信息保护法》等相关法律法规，对您的个人隐私及填写内容进行全程保密，绝不会向任何第三方泄露。您的真实反馈和具体回答，直接关系到研究数据的准确性与课题结论的可靠性，对探索孕期健康相关影响因素、为母婴健康防护提供科学依据至关重要。麻烦您根据自身实际情况如实填写，过程中若有疑问可随时咨询调查员。
衷心感谢您的信任与无私支持，祝您和宝宝健康平安！


1. 请输入您的姓名：
2. 请输入您的年龄
3. 请输入您的身份证号码：
4. 请输入您的手机号码：
5. 请输入您的住院号
6. 请输入您的填写时间
第一部分：人口学与社会经济学特征
7. 孕次（G）
8. 产次（P）
9. 文化程度
10. 当前职业状态
11. 孕前主要职业行业
12. 是否直接接触塑料/化工产品
13. 请说明接触的塑料/化工产品
14. 家庭年总收入
第二部分：饮食与饮水习惯
请回顾过去一年，思考您最典型的情况进行选择。
15. 饮用自来水（煮沸后）的频率
16. 饮用家用过滤器（净水器）水的频率
17. 家用过滤器（净水器）品牌/类型
18. 饮用桶装水的频率
19. 桶装水主要品牌
20. 饮用市售瓶装水（≥500ml）的频率
21. 市售瓶装水常用包装
22. 饮用塑料瓶装茶/咖啡/果汁等饮料的频率
23. 使用外卖塑料餐盒/杯的频率（次/周）
24. 外卖塑料餐盒/杯通常如何处理
25. 食用塑料包装即食食品（零食、方便面等）的频率
26. 食用海产品（鱼、虾、蟹、贝类）的频率
27. 海产品主要来源
28. 使用塑料保鲜膜/袋包裹食物的频率
29. 塑料保鲜膜/袋是否接触油脂或高温食物
30. 使用塑料/密胺餐具盛放热食的频率
31. 使用塑料容器微波加热食物的频率
32. 塑料容器材质（若知）
第三部分：个人护理与家居生活习惯
请回顾过去一年，思考您最典型的情况进行选择。
33. 使用磨砂洁面、含“柔珠”的牙膏或沐浴露的频率
34. 使用口红、唇彩等唇部化妆品的频率
35. 日常着装中，化纤（涤纶、尼龙等）衣物的比例
36. 孕期使用化纤材质的孕妇装/内衣的频率
37. 家中地面主要覆盖物
38. 请说明其他地面覆盖物
39. 家中沙发主要材质
40. 家中窗帘主要材质
41. 使用塑料/橡胶玩具、地垫（考虑儿童或宠物）频率
42. 厨房中，塑料储物容器（如保鲜盒）的使用频率
第四部分：环境与职业暴露
请回顾过去一年，思考您最典型的情况进行选择。
43. 您的工作场所是否有明显的塑料、化工、粉尘或印刷油墨气味
44. 工作场所气味接触频率
45. 工作场所气味接触时长（小时/天）
46. 您的住所500米内是否有以下设施
47. 工厂类型
48. 孕期是否进行过新房装修、或购置大量新家具
49. 新房装修或新家具主要材料
50. 家中是否频繁使用空气清新剂、喷雾杀虫剂或塑料香味制品
51. 空气清新剂等使用频率
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