刘华宝名中医\n门诊预问诊

您好，现刘华宝名中医门诊开展预问诊工作。预问诊工作有利于您对自身症状做一个回顾，并便于医生用药治疗，感谢您的配合。

预问诊信息仅在名中医诊疗传承使用，我们将对外严格保密。

问题比较多，请耐心填写。

如有不明白的地方，可随时询问工作人员协助您填写。

祝您身体健康！

1. 您的姓名
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 本次就诊时间
5. 本次就诊最想要治疗的疾病
6. 您手脚发凉吗？
7. 您胃脘部、背部、或腰膝部怕冷吗
8. 您感觉到怕冷、衣服比别人穿的多吗
9. 您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗
10. 您比别人容易患感冒吗？
11. 您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗
12. 您受凉或吃（喝）凉的东西后，会容易腹泻（拉肚子吗）
13. 您感到手脚心发热吗？
14. 您感觉到身体、脸上发热吗？
15. 您皮肤或口唇干吗？
16. 您口唇的颜色比一般人红吗？
17. 您容易便秘或大便干燥吗？
18. 您面部两颊潮红或者偏红吗？
19. 您感到眼睛干涩吗？
20. 您感到口干舌燥、总想喝水吗？
21. 您容易疲乏吗？
22. 您容易气短（呼吸急促、接不上气吗？）
23. 您容易心慌吗？
24. 您容易头晕或站起来时眩晕吗？
25. 您比别人容易患感冒吗？
26. 您喜欢安静、懒得说话吗？
27. 您说话时低弱无力吗？
28. 您活动量稍大就容易出虚汗吗？
29. 您感到胸闷吗？
30. 您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
31. 您腹部肥满松软吗？
32. 您有额部油脂分泌多的现象吗？
33. 您的眼脸比别人肿（有轻微隆起的现象）吗？
34. 您嘴里有黏黏的感觉吗？
35. 您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
36. 您舌苔厚腻或者有舌苔厚厚的感觉吗？
37. 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
38. 您容易生痤疮吗？
39. 您感到口苦或者嘴里有异味吗？
40. 您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？
41. 您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗
42. 您带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）
43. 您的阴囊部位潮湿吗（女性回答没有）
44. 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗
45. 您两颧部有细微红丝吗？
46. 您身体上有疼痛的部位吗？
47. 您面色晦暗或者容易出现黄褐斑吗？
48. 您容易有黑眼圈吗？
49. 您容易忘事（健忘）吗
50. 您口唇颜色偏暗吗？
51. 您没有感冒时也常会打喷嚏吗？
52. 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
53. 您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
54. 您容易过敏（对药物、食物、思维、花粉或在季节交替气候变化时）吗？
55. 您的皮肤容易起寻麻疹（风团、风疹块、风哥疙瘩）吗？
56. 您的皮肤因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
57. 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
58. 您感到闷闷不乐，情绪低沉吗？
59. 您容易精神紧张、焦虑不安吗？
60. 您多愁善感、感情脆弱吗？
61. 您容易感到害怕或受到惊吓吗？
62. 您胁肋部或者乳房腹痛吗？
63. 您常无缘无故叹气吗？
64. 您咽喉部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗？
65. 您精力充沛吗？
66. 您容易疲乏吗？
67. 您说话声音容易低弱无力吗？
68. 您容易感到闷闷不乐，情绪低沉吗？
69. 您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调，电扇等）吗？
70. 您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
71. 您容易失眠吗？
72. 您容易忘事（健忘）吗？
73. 您有腹胀的情况吗？
74. 您有腹部疼痛的情况吗？
75. 您有腹泻的情况吗？
76. 您有便血情况吗？
77. 您有大便颜色变白的情况吗？
78. 您有厌油的情况吗？
79. 您有恶心的情况吗？
80. 您有呕吐的情况吗？
81. 您有吐血的情况吗？
82. 您有牙龈出血、鼻出血、皮肤淤青的情况吗？
83. 您有双腿水肿的情况吗？
84. 您有出现腹水的情况吗？
85. 您有出现眼白变黄的情况吗？
86. 您有以下嗜好么？
87. 您是否患有（过）传染病？
88. 您以前及现在患有什么疾病，是否在用药治疗
89. 您是否受过外伤、做过手术，输过血（包括血液制品）？
90. 您有过敏的食物、药物及物品么
91. 您的月经及生育情况
92. 您家族情况及婚育情况如何？
93. 最近一次肝功能报告
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94. 最近一次血常规报告
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95. 最近一次腹部彩超/腹部CT报告
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96. 最近一次肿瘤标志物报告
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97. 其他检查结果
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98. 西医体格检查
99. 舌脉
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