首诊/筛选第 1次访视（基线）病程记录

病例号
受试者姓名缩写

筛选期+基线期

访视 1（0 h）
访视日期：
提示：受试者必须在所有筛选检查开始前签署知情同意书！
签署时间：
人口学资料
姓名：
 
门诊ID号/住院病历号：
联系电话：
身份证号码：
家庭住址：
出生日期：
性别：
民族
职业：   
生命体征检查日期：
检查项目：
体重：
身高：
体温：
心率：
血压：
呼吸：
临床评估：
备注：1正常值(在正常值范围以内)  2 异常无临床意义  3 异常有临床意义(请填写备注)  4 未查
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
体重：
身高：
体温：
心率：
血压：
呼吸：
2010年ACR/ EULAR的分类标准
准入标准（仅在患者具备准入条件的情况下，才根据以下情况对其进行分类）
分类标准：如果患者满足以上2个条件，则进一步从以下4个方面进行，积分≥6分即可诊断RA。
  • （1个大关节）
  • （2~10个大关节）
  • （1~3个小关节）
  • （4~10个小关节）
  • （＞10个关节且至少1个小关节）
受累关节（0~5分）
分类标准：如果患者满足以上2个条件，则进一步从以下4个方面进行，积分≥6分即可诊断RA。
  • （RF及抗CCP抗体均阴性）
  • （RF或抗CCP抗体至少一项低滴度阳性）
  • （RF或抗CCP抗体至少一项高滴度阳性）
血清学（0~3分）
分类标准：如果患者满足以上2个条件，则进一步从以下4个方面进行，积分≥6分即可诊断RA。
  • （CRP和ESR正常）
  • （CRP或ESR升高）
急性期反应物（0~1分）
分类标准：如果患者满足以上2个条件，则进一步从以下4个方面进行，积分≥6分即可诊断RA。
  • （＜6周）
  • （≥6周）
滑膜炎持续时间（0~1分）
是否诊断为类风湿关节炎
中医证候积分表（主症）
中医证候积分表
  • 无
  • 疼痛轻，尚能忍受，或仅在劳累或天气变化时疼痛，基本不影响工作
  • 疼痛较重，工作和休息均受到影响
  • 疼痛剧烈，难以忍受，严重影响休息和工作，需配合使用止痛药物
关节疼痛
中医证候积分表
  • 关节无肿胀或肿胀消失
  • 关节轻度肿、皮肤纹理变浅，关节的骨性标志仍明显
  • 关节中度肿、关节肿胀明显，皮肤纹理基本消失，骨性标志不明显
  • 关节重度肿胀、关节肿胀甚、皮肤紧、骨性标志消失
关节肿胀
中医证候积分表
  • 关节无压痛
  • 轻度压痛，患者称有痛
  • 中度压痛、病人尚能忍受，皱眉不适等
  • 重度压痛、痛不可触、压挤关节时病人疼痛将肢体收回
关节压痛
中医证候积分表
  • 无晨僵
  • 晨僵＜1h
  • 晨僵≥1h,＜2h
  • 晨僵＞2h
晨僵
中医证候积分表
  • 正常
  • 关节活动轻度受限，活动范围减少＜1/3
  • 关节活动明显受限，1/3≤活动范围减少＜2/3
  • 关节活动严重受限，关节活动范围减少≥2/3，甚至僵直
关节屈伸不利
中医证候积分表（次症）
中医证候积分表
  • 关节疼痛不表现为游走性
  • 关节疼痛表现为游走性
关节疼痛游走不定
中医证候积分表
  • 无恶风
  • 轻微恶风
  • 显著恶风
  • 显著恶风需避风或添衣被
恶风
中医证候积分表
  • 无汗出
  • 微汗出
  • 经常汗出，动则汗出
  • 汗出较多，常湿衣
汗出
中医证候积分表
  • 无头痛
  • 轻微头痛，时作时止
  • 头痛较重，持续不止
  • 头痛重，不能坚持工作
头痛
中医证候积分表
  • 无肢体困重
  • 稍觉困重，不影响活动
  • 困重较明显，活动减少
  • 困重明显，不欲活动
肢体困重
DAS28评分表
肩关节
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
肘关节
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
腕关节
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
掌指关节
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
近端指间关节
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
膝关节
肿胀指数（左侧）
压痛指数（左侧）
肿胀指数（右侧）
压痛指数（右侧）
总计数
SJC：
肿胀指数：
TJC：
压痛指数：
ESR：
CRP：
DAS28积分：
是否处于活动期
主诉：
现病史：
西医诊断：
中医辨证：
类风湿性关节炎确证日期：
婚育史：
（食物、药物）过敏史：
家族史：
吸烟及饮酒状况：
吸烟状况
饮酒状况：
体格检查
  • 正常
  • 异常
  • 未查
  • 如有异常请详述
一般情况
皮肤、黏膜
淋巴结
头颅
眼、耳、鼻、口腔
颈部
胸廓、乳房
肺
心脏
肝
胆
脾
肾、膀胱
脊柱/四肢
神经系统
精神状况
其他
既往病史
有临床意义的和/或接受治疗的既往病史。
冠状动脉性心脏病
开始日期
结束日期
目前是否继续
心肌梗死
开始日期
结束日期
目前是否继续
脑卒中
开始日期
结束日期
目前是否继续
高血压
开始日期
结束日期
目前是否继续
糖尿病
开始日期
结束日期
目前是否继续
高脂血症
开始日期
结束日期
目前是否继续
其他：
疾病名称
开始日期
结束日期
目前是否继续
其他：
疾病名称
开始日期
结束日期
目前是否继续
其他：
疾病名称
开始日期
结束日期
目前是否继续
研究前用药：
研究前用药
药物名称
剂量
给药方式
药物类别
开始时间
结束时间
研究前用药
药物名称
剂量
给药方式
药物类别
开始时间
结束时间
研究前用药
药物名称
剂量
给药方式
药物类别
开始时间
结束时间
研究前用药
药物名称
剂量
给药方式
药物类别
开始时间
结束时间
研究前用药
药物名称
剂量
给药方式
药物类别
开始时间
结束时间
研究前用药
药物名称
剂量
给药方式
药物类别
开始时间
结束时间
辅助检查：
血常规结果
红细胞计数（RBC）
白细胞计数（WBC）
血小板计数（PLT）
血红蛋白计（HGB）
尿常规
红细胞计数
白细胞计数
尿蛋白
肝功能
AST
ALT
肾功能
Urea
Cr
炎症因子
CRP
ESR
影像学检查
报告日期：
报告结果：
病例入选与排除标准
（下列问题任一回答为“否”时，该病例不能纳入研究）
一、纳入标准
  • 是
  • 否
1.符合2010年ACR/ EULAR推荐的RA分类标准；
2.符合类风湿关节炎风湿痹阻证的中医证候诊断标准；
3.18岁≤年龄≤75岁；
4.自愿参与并已签知情同意书者。
下列问题任一回答为“是”时，该病例不能纳入研究
二、排除标准
  • 是
  • 否
1.不符合纳入标准的患者；
2.银屑病性关节炎、强直性脊柱炎和膝骨关节炎等其他风湿类疾病患者；
3.对祛风止痛胶囊、羌活胜湿汤、甲氨蝶呤片任一受试药物成分过敏的患者；
4.目前正在准备怀孕、怀孕或母乳喂养的患者；
5.合并严重的心、肝、肾、血液系统等疾病或恶性肿瘤放化疗治疗期患者；
6.近4周内参加过其他干预性研究者；
7.患有精神疾病或智力异常，无法准确表达病情或按时服药，无法配合完成随访的患者。
患者是否进入本研究？
随机号
分组：
不良事件：
合并用药：

晨僵时间（请打“√”）

视觉模拟评分（VAS）

用一视觉模拟刻度表，目视标尺 0 ～ 10cm 评价患者疼痛程度( 0 cm 表示无疼痛、10cm 表示患者认为最剧烈的疼痛) 。

静息状态关节疼痛评价(VAS视力表，0-10cm)：cm

无痛(0)
极痛(10)

握力测量后关节疼痛评价(VAS视力表，0-10cm)：cm

无痛(0)
极痛(10)

双手握力

受试者坐位，肩关节内收，肘关节屈曲90度，前臂和腕关节保持中立位。手臂不应由检查者或扶手支撑，握力计应垂直呈现并与前臂保持一致，使用JX-180握力计测量双手握力值，单位为kg，保留小数点后1位。每侧手测量3次，取最大值。
左手（kg）
右手（kg）
健康评定问卷残疾指数（HAQ-DI）
在过去的一周内您进行下述活动
  • 无困难
  • 有些困难
  • 很困难
  • 不能进行
1自己穿衣服，包括系鞋带和纽扣？
2自己梳头？
3不用手支撑，从椅子上自己站起来?
4不需要别人的帮助，自己上下床?
5切肉或切菜?
6开瓶盖?
8 在户外平地上行走?
9上五个楼梯台阶?
10 自己洗澡，并且擦干身体?
11马桶座上自己起来或坐下?
12蹲下拾起地上的东西?
13伸手摘下衣架上的衣帽?
14开关水龙头?
15 做家务事，如扫地?
16在您愿意散步时，行走2公里?
17如果您愿意，参加一些休闲或体育活动?
18 逛商场?
19自己上下汽车、火车 公交车或飞机?
20晚上睡好觉?

医生对疾病总体情况评价（PhGA评分）

在过去1周，您对您疾病的总体评价：cm

无影响(0)
影响非常严重(10)

医生对疾病总体情况评价（PhGA评分）

在过去1周，您对您疾病的总体评价：cm

无影响(0)
影响非常严重(10)
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