肥胖患者随访问卷2[复制]

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 您进行减重前体重是多少？（kg）
4. 您目前的体重？（kg）
5. 来我院门诊后到目前您有没有出现下述新发疾病？
6. 您已经实施减重计划多久了（月）？
7. 近1个月，您的吸烟饮酒史较既往有变化吗？
8. 近1月吸烟史变化：（如原本不吸烟，现吸烟，吸烟量多少？或近期戒烟）
9. 近1月饮酒史变化：（如：是否戒酒？或饮酒量出现变化？）
10. 您现在的减重方式是什么？
11. 其他减重药物是什么？服用方式？用药多久？
12. 您服用二甲双胍什么剂量？
13. 您已服用二甲双胍多久？（月）
14. 您是否还在继续服用二甲双胍？
15. 你已停用二甲双胍多久？（月）
16. 司美格鲁肽0.25mg剂量您应用了几周？（诺和泰 19格 / 诺合盈9格）
17. 司美格鲁肽0.5mg剂量您应用了几周？（诺和泰38格/诺合盈18格）
18. 司美格鲁肽1.0mg剂量 您已使______（周）；应用1.0mg剂量前您的体重是______kg
19. 司美格鲁肽1.7mg剂量 您已使______（周）；应用1.7mg剂量前您的体重是______kg
20. 您是否仍在使用司美格鲁肽治疗？
21. 您已停用司美格鲁肽___（周），停用时体重___（kg）
22. 替尔泊肽2.5mg您已使用______（周）
23. 替尔泊肽5mg您已使用______（周），开始5mg剂量时体重______（kg）
24. 替尔泊肽7.5mg您已使用______（周），开始7.5mg剂量时体重______（kg）
25. 替尔泊肽10mg已使用___（周），开始10mg剂量时体重___kg。
26. 您是否仍在使用替尔泊肽？
27. 已停用替尔泊肽______（周），停用时体重______（kg）
28. 您已经使用玛仕度肽2mg______（周），应用2mg剂量前您的体重是______kg
29. 您已经使用玛仕度肽4mg______（周），应用4mg剂量前您的体重是______kg
30. 您已经使用玛仕度肽6mg______（周），应用6mg剂量前您的体重是______kg
31. 您是否仍在使用玛仕度肽？
32. 你已停用玛仕度肽______（周），停用时体重______kg。
33. 您停用二甲双胍/司美格鲁肽/替尔泊肽/玛仕度肽的原因是什么？
34. 在使用药物减重期间，您是否出现以下症状？
35. 您主要以怎样方式进行运动减重？
36. 过去7天中，您会进行上述运动___天，每天___小时
37. 近2周，您的睡眠情况较上次门诊就诊有什么变化吗？
38. 近2周，每夜通常睡眠在___小时（不等于卧床时间）
39. 近2周是否入睡困难（30min不能入睡）
40. 近2周是否出现夜间易醒或早醒？
41. 近2周是否需要服用助眠药物？
42. 近2周，您的体力活动内容和时间较前有很大改变吗？
43. 过去7天中，您进行重体力活动___天，每天___分钟；（例如：搬/举重物，跑步等）
44. 过去7天中，您进行中体力活动___天，每天___分钟；（例如：搬/举轻物，收拾庭院，骑自行车等）
45. 过去7天中，您进行轻体力活动___天，每天___分钟；（例如：驾驶小型机动车，实验室工作，售货，缝纫，修鞋等）
46. 过去7天中，您步行___天，在这几天中，您每天步行___分钟。（包括工作、在家、往来各种场所、以及为了运动、娱乐休闲的步行）
47. 过去7天中，您每天静坐的时间大约___分钟。（包括在家工作、家庭以及休闲花的时间、例如坐办公室、坐着写材料、阅读、坐着和躺着玩手机、看电视等）
48. 您在减重过程中是否出现体重反弹？
49. 您的最低体重是多少？（kg）
50. 您出现最低体重的时间是开始减重干预后多久？（月）
51. 其他情况:
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