冠心病患者临床数据采集问卷
您好!感谢您参与本次调研。本问卷旨在收集冠心病患者的一般资料、实验室检查及造影数据结果,所有信息将严格保密,仅用于医学统计分析。请您根据实际情况如实填写。
1. 患者姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
4. BMI(体重指数)
5. 是否有高血压病史
是
否
6. 是否有糖尿病病史
是
否
7. 是否有吸烟史
从不吸烟
已戒烟
目前吸烟
8. 是否有嗜酒史
从不嗜酒
已戒酒
目前嗜酒
9. 总胆固醇(TC)检测值
10. 甘油三酯(TG)检测值
11. 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)检测值
12. 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)检测值
13. 空腹血糖检测值
14. 冠状动脉造影主要病变血管
左主干
左前降支
左回旋支
右冠状动脉
15. 病变血管支数
单支病变
双支病变
三支病变
16. 是否行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)
是
否
17. 冠状动脉造影报告
选择文件
18. 其他重要临床信息
关闭
更多问卷
复制此问卷