冯冰倩老师\n感觉史量表

                                                           填答说明
与同年龄的孩子比较，请在以下描述的反应中勾选『』出最足以代表您孩子的目前情况的频率。
若未观察到此项行为而无法补充，或觉得某项描述对您的孩子并不适用；并请在「其他意见或观察」
栏填写任何需要补充之说明。
※请根据孩童的『现况』或『近期』表现来加以作答，最多不可回溯超过两个月以前的表现。
※请勿『漏填』任何一题，本分量表所有题目都必需作答。
各反应频率说明如下：
总是         在下列描述的情况中，孩子每次都会出现此反应，意谓 100%                                     1
经常         在下列描述的情况中，孩子通常会出现此反应，意谓至少出现 75%的频率                   2
有时         在下列描述的情况中，孩子出现此反应的频率大约 50%                                              3
很少         在下列描述的情况中，孩子偶尔出现此反应的频率少于 25%                                       4
从不         在下列描述的情况中，孩子从来不会出现此反应，即从来未发生过，频率 0%              5
1.
一、孩童是否有以下诊断或问题：
1 若答无者，请跳至第二大题继续作答。
_________ 岁被诊断 由  ___科医师诊断项目代号______或其他______
电话：___________
2.
2 早 产 儿 (怀孕周数周_________，出生体重______克)
3.发展迟缓，并请勾选哪一方面迟缓(可复选)
4 学习障碍 (非智能障碍引起)
5 过 动 儿，请勾选障碍类型：
6 唐 氏 症请勾选相关问题：其他染色体或基因异常
7 脑性麻痹，请勾选障碍类别：
8 自 闭 症，请勾选障碍程度：
9 智能障碍，请勾选障碍程度
10 肢体障碍
11 听觉障碍 (聋或需助听器)
12 视觉障碍 (盲) 或相关问题：
13 感觉统合障碍
14 发展型动作协调障碍 (动作笨拙不协调)
15 语言迟缓，请勾选障碍类别：
16 情绪障碍
17 行为问题或行为障碍 (Conduct Disorder)
18 脑伤或脑部病变、感染，并请说明：
19 癫痫
20 先天性心脏病
21. 二、其他诊断或问题 _______________或神经学检查与结果：_________  （MRI、CT、脑电图）
21 癌症
三、小孩是否有长期服药：
四、母亲产前及产中特殊问题或现象：
25.
五、父亲年龄：_________    职业：____________  (请详填，例:保险公司经理)
教育程度：______
26.
六、母亲年龄：_________    职业：____________  (请详填，例:保险公司经理)
教育程度：______
七、居住地区：
一、听觉处理
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
1、对于突发性或大声的噪音(如吸尘器,犬吠,吹风机)会有负面的反应(如哭闹,躲藏)- 
2、会用双手摀住耳朵以免听到声音
3、无法在周遭有声音或音乐(如收音机)的环境下完成活动
4、在吵杂的环境下，会分心或无法从事活动- 
5 无法在周围有噪音(如电扇,电冰箱的声音)时从事活动+ 6 好像没听到你说的话(如没有跟上你说话的内容,好像忽略你)
6 好像没听到你说的话(如没有跟上你说话的内容,好像忽略你)
7、听力正常，但被叫到名字时没反应+
8 喜欢奇怪的噪音或找机会制造噪音
二、视觉处理
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
9 较喜欢待在阴暗的地方- 
 10 对于亮光(如从车窗射入的阳光)会表现出不舒服或逃避- 
11 待在光线暗的地方会很高兴-
 12 当试着从复杂背景中(如凌乱的抽屉)找出物品时易有挫折感- 
13 与同龄的孩子相比较，拼图会有困难- 
14 当其他人都已适应环境中较明亮的光线了，仍觉得不适- 
15 会将眼睛遮住或眯着眼睛来避光+ 
16 会仔细或认真地注视人或物(如盯着东西一直看)+ 
17在复杂背景中寻找特定物品时，需花很多时间找东西(如在凌乱房间内找鞋子,或塞满的抽屉中寻找玩具)
三、前庭觉处理
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
18 当双脚离开地面时会变得焦躁不安- 
 19不喜欢玩头被倒过来的活动(如翻筋斗)或身体互相碰撞的游戏(如被抱起来丢到空中,与人一起在地板上滚)- 
20 避免玩游乐场中会移动的游乐设施(如秋千,旋转木马)-
 21 不喜欢搭乘汽车-
22 即使在弯腰或身体倚靠的情形下，头依然抬的直直的(如在活动中会维持僵硬的姿势)
 23 从洗脸槽或桌子下弯腰起身后会昏头转向(如会跌倒或头晕)+ 
24 不停的动、坐立不安以致于影响到日常生活+ 
25 持续地寻求各种动态游戏(如要求大人抱着他旋转,坐旋转木马,玩游戏场中会动的设施)+
26 整天自转或转圈圈(喜欢晕眩的感觉)+ 
 27 会不自觉地摇晃身体(如看电视时)+
28 坐在椅子上、地板上时会摇晃自己的身体
四、触觉处理
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
29 避免把自己弄得「脏兮兮」的(如避免用酱糊、沙子、指画、胶水、胶带)- 
30 梳洗时显得苦恼(如剪头发、洗脸、剪指甲时反抗或哭闹)- 
31 喜欢天暖穿长袖的衣服，或天冷穿短袖的衣服- 
32 刷牙或医师检查牙齿时会显得不舒服(可能会哭或拒绝接受)- 
33 对某些布料(如特定衣服或床单)敏感- 
34 穿鞋子或袜子会觉得痒或不舒服- 
 35 避免打赤脚(尤其在沙滩或草地上)- 
36 当被碰触时会有情绪化或攻击的反应- 
37 会避开溅起的水花-
 38 排队或靠近别人时会感到为难、不安-
39 会用手摩擦或搔抓被人碰触的部位+
 40 一直碰触他人或物品，以致于引起他人反感+ 
 41 特别喜欢碰触某些玩具、表面或材质(如不断的触摸某物品)+ 
 42 不易察觉冷热、痛觉+ 
43 好像无法察觉有人摸他的手臂或背部+ 
  44 喜欢打赤脚 / 避免穿鞋子+ 
 45 喜欢触摸人及物品+ 
46 好像没注意到脸及手弄脏了
五、多重感觉处理
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
47 即使在熟悉的环境也容易迷路
48 维持注意力有困难- 
 49 在活动中会分心去注意房间里的任何动静(如人在房间走动)+ 
 50 在活动中显得漫不经心，好像无法融入活动(如未察觉到活动正在进行)+
 51 不敢离开熟悉的人、事、物(如喜欢粘着人,家具,物体)+
52 踮着脚尖走路+
53 衣服穿得皱巴巴也无所谓
六、口腔感觉处理
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
54 对于某些食物的材质或餐具会噎到、想吐的感觉- 
55 不吃一般儿童饮食中某些口味或气味的食物- 
56 只吃某些固定味道的食物(如只吃拌有酱油的食物)(请列出 )- 
57 只吃某些特定口感、温度的食物(请列出 )- 
58 针对某些材质的食物挑食+ 
59 习惯去闻非食物的物品(如闻木头)+ 
60 特别喜欢闻某些特殊气味(如橡皮、或鞋臭)(请列出 )+ 
61 特别喜欢吃某些特殊口味的食物(请列出 )+ 
62 渴求特定食物(请列出 )+ 
 63 会想要吃某些特定味道的食物或闻特殊的气味(请列出 )+ 
 64 嚼或舔不能吃的东西+ 
65 将物品(如铅笔、手指)放入口中
七、肌耐力/张力相关之感觉处理
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
66 动作僵直+ 
 67 一般而言容易累，尤其在站着或维持某姿势时+ 
 68 你的孩子会用弯腰驼背、腹部前突、过度伸直手肘或膝盖的姿势来维持身体稳定+
 69 肌肉显得无力+ 
 70 抓握无力+ 
71 无法抬重物(力气比同龄的孩子小)+ 
 72 在活动中会将身体倚靠着外物来寻求支撑(如坐的时候用手托住下巴,站着时靠着墙壁)+ 
 73 肌肉耐力不好，容易累+ 
 74 看起来懒洋洋(如没有精神、懒散)
八、身体姿势与动作相关之调控能力
  • 速度快
  • 准确率高
  • 信息量多
  • 界面更美观
75 似乎常常发生意外(如碰撞、摔跤)
76 小心翼翼地上下楼梯(如上下阶梯时会停顿)- 
77 怕高、怕跌倒- 
78 避免攀爬、跳跃或是避免经过颠簸不平的地面- 
79 扶着墙或栏杆走路+
80 游戏中会做出过度危险的动作(如爬高树,由高的家具上跳下)+ 
 81 在游戏中会做出影响自身安全的危险动作或危险攀爬+
 82 需整个转过身来才能回头看您+ 
83 不顾自身安危找到机会就做摔跌的动作+
 84 似乎喜欢跌倒的感觉
        调控功能
九、影响活动量之动作调控能力
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
- 85 几乎整天都在从事静态活动-
86 喜欢安静、坐着的活动(如看电视、看书、玩电脑)- 
87 偏好选择静态或活动量少的活动-
88 偏好静态活动+ 
 89 在动态游戏中会变得过度兴奋+
 90 整天都精力旺盛、动个不停+ 
 91 避开安静的游戏活动
       调控功能
十、影响情绪反应的感觉输入调控能力
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
92 较其他的小孩需要更多的保护(如情绪或身体上无防卫能力)- 
 93 有固定形式的卫生习惯(如坚持刷完牙之后洗脸,不能对调顺序;坚持牙膏及牙刷摆放的位置等)+ 
94 对别人过度亲密+ 
95 无法理解别人的肢体语言或脸部表情
           调控能力
十一、影响情绪反应与活动量的视觉输入调控能力
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
96 逃避眼神接触+ 
97 一直盯着人或物看+ 
 98 有人在房间走动时会分心去看+
99 不会注意到有人进入房间
      行为与情绪反应
十二、情绪/社交反应
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
100 似乎很难喜欢自己(如自尊心较低)
101 好像长不大的样子(如遇到状况时有不成熟的反应)
102 对批评很敏感
103 对于某事物怀着明确的恐惧(例如:该恐惧是可预料的)
104 显得焦虑的样子
105 从事的活动不顺心时，会立即放弃或爆发情绪
106 觉得自己什么事都做不好
107 很顽固或不合作
108 脾气不好、闹情绪
109 挫折忍受度低
110 容易哭
111 做事情过度认真/偏执、谨慎
112 在交朋友上有困难(如无法参与团体或与团体成员产生互动)
113 做恶梦
114 存有某种恐惧感而影响日常生活
115 缺乏幽默感
116 不表达情绪
          行为与情绪反应
 十三、感觉处理后的行为结果
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
117 整个活动进行时都在自言自语
118 写的字很丑、不易辨识
119 着色或写字时，无法涂在线内或写在格子内
120 做事没效率(如浪费时间、移动缓慢、收拾玩具不得法)- 
121 难以忍受计画与期望的改变- 
122 难以忍受已习惯的作息方式被改变
         行为与情绪反应
十四、反应阈值
  • 总是100%
  • 经常75%
  • 有时50%
  • 很少25%
  • 从不0%
123 在游戏中，会随意更换活动而影响游戏进行+ 
 124 刻意去闻东西的味道
 125 似乎闻不到强烈的气味(如发胶气味、煮菜的油烟味)
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