栖霞区实验小学前塘路分校寒假线上家访

尊敬的家长：
您好！为了更好地了解学生在寒假期间的学习和生活情况，加强家校沟通，特此进行寒假线上家访活动。
请您根据实际情况填写，感谢您的配合！

1.班级

2.学生姓名

3.家长姓名

4.联系电话

5.家庭住址

6.假期中，孩子的作息及饮食、运动情况如何?

7.您的孩子在家的情绪状态如何?

A 心情平静B 心情偶有波动，可以调控C 心情起伏较大，且很难控制

8.您和孩子的沟通情况如何?

A 大部分时间可以良好沟通B 有时候可以良好沟通C 大部分时间不能良好沟通

9.您的孩子使用电子产品的情况如何?

A 偶尔使用（一周 1-2 次，每次时长<2 小时）B 有时使用（一周 3-5 次，每次时长<2 小时）C 经常使用（一周 6-7 次，且每次次长<2 小时）D 经常使用（一周 6-7 次，且每次时长>2 小时）

10.孩子是否有制定假期计划?比如:阅读学习、运动、休闲娱乐、家务劳动或志愿者活动等等。

A 有制定且能够完全执行B 有制定计划，大多数情况能够执行C 有制定计划，很少能够执行D 有制定计划，但无法执行E 没有制定

11.最近是否因为各种问题，与孩子起过争执?

A 是，经常发生争执且无法协商B 是，经常发生但能够互相协商C 是，偶尔发生能够及时调整D 否

12.孩子在家遇到挫折时，会采取何种方式来应对

A 会主动寻求帮助B 自己尝试解决，解决不了会有些着急C 容易烦躁、发脾气，抱怨困难D 直接放弃，表现无助、沮丧

13.您在亲子沟通、家庭教育等方面，是否还有其他的困惑?

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