丁蜀镇初一女生HPV疫苗接种意愿收集表[复制]

尊敬的家长朋友们:

       您好!自2025年 11月 10日起,我国正式将人乳头瘤病毒(HPV)疫苗纳入国家免疫规划,在全国范围内对 2011年 11月10日以后出生、年满13周岁的女孩,免费接种 2剂次国产双价 HPV疫苗。

      请完成以下接种意愿收集表。

1. 您与孩子的关系: 
2. 您的联系电话:
3.孩子所在学校:
请选择
4. 班级:
请选择
5. 孩子姓名:
6. 孩子出生日期
7. 您是否愿意为孩子接种HPV疫苗?
8. (若愿意)孩子是否已接种HPV疫苗?
9. (若已接种)已接种几剂次?(结束本部分)
10. (若未接种)您计划选择哪种方式接种?(结束本部分)
11. (若不愿意)请问您不愿意接种的主要原因是什么?(可多选)
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