报名回执——和光首届比昂研讨班

1. 您的姓名：

2. 您的性别：

3. 您的年龄：

4. 所在省市：

5. 手机号码：

6. 电子邮箱：

7. 工作单位：

8. 学位及专业：

9. 毕业院校：

10. 获得何种心理咨询工作相关执业资质

国家二级心理咨询师（人社部）国家三级心理咨询师（人社部）注册系统注册心理师注册系统注册助理心理师精神科医生心理治疗师其他

11. 从事心理咨询实践的时长

长程社会收费个案100h以内长程社会收费个案100~300h长程社会收费个案300~800h长程社会收费个案800h+长程社会收费个案2000h+

12. 从事心理咨询来源

社会机构医院学校心理热线社区公益其他

13. 既往参加心理动力学的长程培训经历：

14. 既往参加心理动力学的短期培训经历：

15. 既往参加其他流派的培训经历：

16. 个人咨询时长：

17. 一对一督导时长以及近期个督老师姓名：

18. 团体督导人数、频率和时长以及团督老师姓名：

19. 通讯地址：

20. 您是通过哪种方式了解到本项目招生

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21. 请确认您已对报名登记表的填表要求进行了认真、仔细阅读，并确认所有填报内容真实、准确、完整，无任何虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。已知晓如填报内容存在虚假记载、误导性陈述或重大遗漏，您将承担一切法律责任。

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