淄博市某三甲医院老年糖尿病患者营养状况与生活质量的相关性研究
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1. 性别
男
女
年龄
文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
婚姻状态
已婚
离婚
未婚
丧偶
其他
职业
离退休人员
在职干部
医务人员
工人
教师
职员
农民
个体工商户
无业
其他
医疗费用支付形式
自费
公费
医疗保险
其他
居住情况
独居
和父母一起居住
和配偶一起居住
和子女一起居住
其他
身高体重（米，千克）
病程（年）
日常采用的治疗方式
自我病情监测
口服降糖药
注射胰岛素
饮食管理
其他
糖化血红蛋白
空腹血糖
血肌酐
糖尿病慢性并发症
周围神经病变
周围血管病变
视网膜病变
糖尿病肾病
糖尿病足
其他
其他疾病
高血压
冠心病
脑梗死
其他
整体评价
体重指数（体重除以身高的平方）
BMI＜19
BMI19-21
BMI21-23
BMI＞23
上臂肌围（cm）
＜21
21-22
＞22
小腿周径（cm）
cc＜31
cc＞31
近三个月来体重减少
体重减少＞3kg
不知道
体重减少1-3kg
体重无减少
总体评价
生活在疗养院或医院
否
是
每天服用三种以上处方药
是
否
近3个月来心里疾患或精神疾病
是
否
活动能力
卧床或坐椅子
能离床或离椅子但不能出门
能出门
神经心理问题
严重痴呆或抑郁
轻度痴呆
无心理问题
皮肤溃疡
是
否
饮食评价
每天几餐
1餐
2餐
3餐
蛋白质摄入的指标
是否每天至少一次摄入牛奶，奶酪或酸奶？
是否每周2次或以上摄入豆类或蛋类食品？
是否每天摄入肉鱼活禽类？
（0-1个是填0，2个是填0.5，3个是填1）
每天2次或以上摄入蔬菜和水果
否
是
近3个月来是否因厌食、消化、咀嚼或吞咽困难致摄入减少
严重食欲不振
中度食欲不振
轻度食欲不振
每天饮水量
＜3杯
3-5杯
＞5杯
进食情况
进食需要别人帮助
进食不需要帮助但较困难
进食无困难
自身评价
是否自认为有营养问题
严重营养不良
中度营养不良或 不知道
轻度营养不良
与同龄人相比较自身的营养状况
不很好
不知道
一样好
更好
糖尿病生活质量评价
糖尿病对您的健康有损害吗
根本没有损害
1
2
3
4
5
极度损害
您有皮肤瘙痒、疼痛、肢体麻木等身体不适的感觉吗
基本没有
1
2
3
4
5
总是有
身体不舒服的感觉对您的生活有干扰吗
根本没干扰
1
2
3
4
5
干扰很大
您感到看东西越来越费力吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是
您感到听别人讲话越来越费劲了吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是
您的听力对您的日常生活有不良影响吗
根本没影响
1
2
3
4
5
影响很大
您的视力对您的日常生活有不良影响吗
根本没影响
1
2
3
4
5
影响很大
您感到胸痛胸闷和心悸吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是有
您的生活受皮肤或脚部疾患的不良影响吗
根本没影响
1
2
3
4
5
影响很大
您对外界事物的反应能力下降了吗
根本没下降
1
2
3
4
5
下降极大
您有饥饿感吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是有
您感到口渴、尿频吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是有
糖尿病给您的日常生活带来麻烦和不便了吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是有
您想糖尿病对您意味着什么吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是有
您担忧您会突然死掉吗
根本不担忧
1
2
3
4
5
总是担忧
饮食控制使您感到烦恼吗
根本没烦恼
1
2
3
4
5
总是烦恼
定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗
根本不麻烦
1
2
3
4
5
总是感到麻烦
您有紧张或局促不安的感觉吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是有
您对您目前的治疗效果满意吗
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
您相信您一定能战胜疾病的困扰吗
根本不相信
1
2
3
4
5
非常相信
总的来讲，糖尿病对您的人际关系有损害吗
根本没损害
1
2
3
4
5
损害非常大
您因为有糖尿病而被人嫌弃吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是有
糖尿病对您家里或单位的地位或作用有影响吗
根本没影响
1
2
3
4
5
影响很大
您和周围的病友交流有关糖尿病的体验、知识和遇到的问题吗
根本不交流
1
2
3
4
5
总是交流
您有过敏、恶心等药物不良反应吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是有
您有心悸、头晕、出虚汗等低血糖反应吗
根本没有
1
2
3
4
5
总是有
饮食控制对您的生活方式或生活习惯有限制吗
根本没限制
1
2
3
4
5
限制非常大
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