鼻炎患者健康状况及生活质量调查问卷
您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在了解您的鼻炎相关症状、病史及生活质量情况。请根据您的实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。
1. 您的姓名：
2. 出生日期
3. 民族
请选择
4. 性别
男
女
5. 学历
初中及以下
高中
大学及以上
6. 职业
无
体力工作者
脑力工作者
7. 身高
8. 体重
9. 过敏史
无
有
10. 请填写过敏史
11. 传染病史
无
有
12. 请填写传染病史
13. 其他个人史情况
14. 婚姻状况
已婚
未婚
15. 孕产史
16. 是否已绝经
是
否
17. 已绝经～月
请选择
18. 是否月经紊乱
是
否
19. 月经紊乱～月
请选择
20. 鼻炎～月
请选择
21. 鼻炎伴随症状
鼻痒
流涕
鼻塞
喷嚏
眼痒
流泪
其他
22. 是否有其他重要既往病史
无
有
23. 其他重要既往病史详情
诊断/手术日期（年 月）
疾病诊断/手术名称
状态（治愈/持续/NA*）
24. 是否有合并用药
无
有
25. 合并用药详情
药物名称
单次剂量
（单位：g/mg/ug/mL/IU/片等）
频率（日/次）
26. 家族史
无
有
27. 家族史
28. 体温
29. 心率
30. 呼吸
31. 血压：___/___ mmHg
视觉模拟量表(VAS)
0分为完全没有，10分为最严重，如果有2个或2个以上的症状得分超过0分，就可以判断为鼻炎发作，同时可以进行严重程度评估，VAS＜5分为轻度，VAS≥5分为中-重度。
32. 鼻痒
完全没有(
0
)
最严重(
10
)
33. 流涕
完全没有(
0
)
最严重(
10
)
34. 鼻塞
完全没有(
0
)
最严重(
10
)
35. 喷嚏
完全没有(
0
)
最严重(
10
)
鼻部症状总评分(TNSS)
36. 鼻部症状评分
0分
1分
2分
3分
喷嚏（1次连续喷嚏个数）
鼻痒
鼻涕（每日擤鼻次数）
鼻塞
眼部症状总积分(TOSS)
37. 眼部症状评分
0分
1分
2分
3分
眼痒
流泪
充血
迷你版鼻结膜炎生存质量调查问卷(Mini RQLQ)
38. 活动受限/行为问题/鼻部症状
0分
1分
2分
3分
4分
5分
6分
日常活动（在工作或家中需要经常执行的工作或任务）
休闲活动（与家人或朋友的室内和室外活动，运动，社交活动，爱好）
睡眠（睡眠欠佳或入睡困难）
需要擦揉鼻/眼
需要反复擦鼻涕
喷嚏
鼻塞
关闭
更多问卷
复制此问卷