冠心病患者基本情况
一般资料收集、自我管理状况、家庭支持情况
1. 年龄
60岁-70岁
＞=70岁
2. 性别
女
男
3. 职业
自由职业
农民
公务员
离退休
其他
4. 现居住地
城市或乡镇
农村
5. 文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
本科或大专
本科以上
6. 婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
7. 与谁同住
配偶
儿女
自己
8. 医保类型
城镇居民医保
城镇职工医保
农村合作医疗
公费医疗
医疗援助
9. 有无宗教信仰
有
无
10. 合并慢性病
高血压
糖尿病
冠心病
其他
11. 是否做过心脏手术
无
PCI手术
心脏射频消融手术
心脏移植手术
心脏瓣膜手术
冠脉搭桥手术
其他
12. 心功能分级
Ⅰ级
Ⅱ级
Ⅲ级
Ⅳ级
13. 能够做到不暴饮暴食，坚持清淡、低脂饮食
（每日钠盐<5g）
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
14. 经常选用低脂、低油、低胆固醇型的食物（少吃油炸食品、另外烹饪时尽量选用植物油、避免动物油）
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
15. 多吃新鲜水果蔬菜
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
16. 会控制进食糖类或含糖食物（如巧克力、奶油等）
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
17. 戒烟限酒（限制白酒/高度酒）
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
18. 会定期测量血压（如为糖尿病则会定期测血糖）
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
19. 定期复诊、检查
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
20. 会遵坚持医嘱按时按量服药（包括高血压、高血糖的药
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
21. 当心绞痛发作时，会观察心绞痛发作时的情况（比如频率、严重程度、持续时间）
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
22. 当疾病发生时会及时找医生处理
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
23. 当急性发作时能采取正确的自我处理方法
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
24. 能做到随身携带并家中备有急救药物
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
25. 能够了解自己所服药物的常见不良反应
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
26. 坚持规律生活
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
27. 会坚持每天做适量的运动（比如慢跑、散步、太极拳）
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
28. 能够根据身体情况调整工作（包括家务）、活动和休息时间
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
29. 在业余时间会去参加社区活动或其他娱乐活动
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
30. 能够自己调节心理状态（焦虑、抑郁等）
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
31. 有自己的生活目标和行动计划（主要是针对疾病）
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
32. 会通过各种途径获得冠心病相关知识（如报纸、网络等）
完全没有做到(
1
)
完全做到(
5
)
33. 在我需要时，家庭可以提供我巨大支持
是
否
34. 家庭成员可给我提供好主意
是
否
35. 我向家庭成员倾诉痛苦后，对方能感同身受
是
否
36. 家庭成员与我的亲密度不及外人
是
否
37. 家庭成员愿意倾听我的诉说
是
否
38. 我可以与家庭成员分享我的快乐
是
否
39. 我依赖家庭成员给我精神支柱
是
否
40. 在我泪丧时，我会向家庭成员诉说，且以后不会被嘲笑
是
否
41. 我可以与家庭成员交流双方的想法
是
否
42. 对我个人的需要，我的家庭成员反应不敏感
是
否
43. 家庭成员不愿意帮我解决问题
是
否
44. 我与很多家庭成员关系良好
是
否
45. 向家庭成员倾诉使我感到舒适
是
否
46. 我会对他人与家庭成员关系过于亲密感到不舒服
是
否
47. 我希望我的家庭能发生改变
是
否
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