亚健康评定量表[V1.0]

亲爱的朋友:

人体除了健康状态和疾病状态之外, 还存在着一种非健康非疾病的中间状态,WHO称之为“第三状态”,国内常常称为“亚健康状态”。它是一种连续的动态过程,处理得当则身体转化为健康,反之则患病。亚健康是一种介于健康与疾病之间的状态,即个体在明确诊断未患有生理、心理等方面疾病的情况下,在生理、心理及社会适应等方面出现的一种健康低质量状态及体验,这种状态在生理上主要表现为躯体症状,器官功能及身体运动功能减弱,精力下降等;心理上表现为心理症状,认知及情绪等方面的低质状态;社会功能上表现为社会交往、社会支持等方面的减少或下降。本量表将从生理、心理和社会三个方面对您的健康状况进行定量化测量,以便及时、全面、准确地了解您是否处于亚健康状态,为促进您的健康提供帮助。


如通过本量表测评,提示您处于亚健康状态,将会有工作人员与您联系,进一步评估您的亚健康程度。


填表要求:

请根据您近4周的健康状况,选中最接近自己真实感受的答案。


下面请您先填上您的基本情况,然后逐条阅读并认真作出回答,谢谢您的参与!

填表时间:
2. 姓名:________
3. 性别:________ 年龄:______岁 民族:________
请输入您的手机号码:
婚姻状况:
学历:
目前职业:
最近一个月是否有确诊的疾病:
目前该疾病治愈了吗?
如未治愈,您的病情控制良好吗?
1.您的食欲怎么样?
2.您的睡眠怎么样?
3.您对自己的头发生长情况满意吗?(如:头发早白、枯黄或脱发等情况)
4.您感到口苦或口干吗?
5.您有胃肠不适吗? (如:反酸、嗳气、恶心、腹痛、腹胀、腹泻、便秘等)
6.您的小便有异常吗? (如:尿黄、尿痛、尿少、尿频、夜尿多等)
7.您有头部不适吗?(如:头晕、头痛、头重、头胀、头麻等)
8.您有眼睛不适吗?(如:酸胀、干涩、多泪、模糊、易疲劳、多血丝等)
9.您的听觉系统有异常吗? (如:耳鸣、听力下降、耳痛等)
10.您弯腰、屈膝有困难吗?
11.正常爬3至5层楼,您有困难吗?
12.您步行1500米路有困难吗?
13.正常休息后您的疲劳能得到缓解吗?
14.您有充沛精力应付日常生活、工作和学习吗?
15.您认为自己的生理(躯体)健康处于什么状态?
16.您对自己有信心吗?
17.您对目前的生活状况满意吗?
18.您对未来乐观吗?
19.您有幸福的感觉吗?
20.您感到精神紧张吗?
21.您感到心情不好、情绪低落吗?
22.您感到不安全吗?
23.您会毫无理由地感到害怕吗?
24.您觉得孤独吗?
25.您敏感多疑吗?
26.您的记忆力怎么样?
27.您思考问题或处理问题的能力怎么样?
28.您认为自己的心理健康(如情绪、认知能力等)处于什么状态?
29.对于在生活、工作和学习中发生在自己身上的不愉快事情,您能妥善地处理好吗?
30.您对自己在社会中的人际关系满意吗?
31.您对自己在生活、工作和学习中的表现满意吗?
32.您能够较快地适应新的生活、工作和学习环境吗?
33.您与亲朋好友经常保持联系(如互相探望、电话问候、通信等)吗?
34.您有可以与您分享快乐和忧伤的朋友吗?
35.与您关系密切的同事、同学、邻居、亲戚或朋友多吗?
36.需要帮助时,家人、同事或朋友会给予您物质或情感上的支持或帮助吗?
37.遇到困难时,您会主动寻求他人的支持和帮助吗?
38.您认为自己的“社会健康”(如:人际关系、社会交往等方面)处于什么状态?
39.您认为自己的总体健康(包括躯体、心理、社会健康三方面)处于什么状态?
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