2026年“银龄圳幸福”南约社区 随迁老人健康服务项目需求调查问卷
尊敬的叔叔阿姨:
您好！本次问卷旨在了解随迁老年人的社区健康融入现状与服务需求，为后续开展针对性的社区健康融入项目提供参考，感谢您的支持与配合！
（说明:本次调查采取匿名形式，无标准答案，您可放心结合实际作答。）
南约社区党群服务中心
一、基本信息
1. 您的性别:
A.男
B.女
2. 您的年龄:
A.60-69岁
B.70-79岁
C.80岁以上
3. 您到南约社区的时间有:
A.1年以下
B.1-3年
C.3年以上
4. 您的户籍所在地:
A.深户
B.非深户
5. 您的居住情况:
A.单独居住
B.与子女同住
C.与老伴同住（无子女）
D.其他
二、健康状况
6. 您是否有慢性病（如高血压、糖尿病等）?
A.有（请注明:）
B.无
7. 您是否因孤身迁居或子女忙碌，出现过无人照料的健康顾虑:
A.经常有
B.偶尔有
C.从未有
D.有家人贴身照料，无需顾虑
8. 您是否在社区医院（含社康）建立个人健康档案:
A.已建立
B.想建立但不知如何操作
C.没必要，有老家的档案
D. 没听说过
9. 您是否有定期进行健康体检的习惯:
A.每年1次
B.偶尔
C.从未体检过
D.其他
10. 您获取健康信息的主要渠道是?
A.子女告知
B.社区宣传
C.电视
D.手机
E.医生建议
F.很少关注
G.其他
三、健康类服务
11. 阻碍您融入本地社区健康生活的最主要原因:
A.语言沟通不畅
B.异地医保报销不便
C.不熟悉本地医院设施
D.挂号难
E.无熟悉的同伴，不愿参与
F.行动不便，出门困难
G.其他
12. 您使用智能手机进行健康相关操作（如挂号、查询）的情况:
A.熟练使用
B.会基本操作但需要帮助
C.很少使用
D.完全不会
13. 您希望社区提供的医疗服务有:
A.医院就医指引
B.异地医保政策讲解
C.慢性病管理指导
D.健康档案建立协助
E.免费体检
F.心理健康咨询
G.用药指导
H.急救科普
I.其他
14. 您希望社区开展哪些类型的健康服务活动?
A.健身操
B.八段锦
C.太极
D.广场舞
E.运动会
F.交谊舞
G.益智活动
H.合理膳食指导
I.户外健步走
J.康复技能教学
K.养生手工
L.其他
15. 您是否愿意成为社区“健康志愿者”，分享经验帮助其他随迁老人?
A.愿意
B.视情况而定
C.不愿意
16. 您还有哪些关于健康服务或社区融入的具体建议或困难想告诉我们？
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