脑卒中患者口腔衰弱与日常生活活动能力和领悟社会支持能力的关系研究

1. 性别：
2. 出生年月：______年_______月
3. 身高：
4. 体重：
5. 4文化程度：
6. 婚姻状况：
7. 医疗费用支付方式：
8. 个人月收入：
9. 吸烟史：
10. 饮酒史：
11. 卒中发作次数
12. 脑卒中首发时间：______年_______月
13. 最近一次脑卒中发作时间：______年_______月
14. 脑卒中类型：
15. 所处卒中分期：
16. 洼田饮水实验结果：
17. 合并慢性病：
18. 合并慢性病数目：
19. 肌力：
20. 日常生活自理能力：
21. 牙科就诊经历
22. 每日刷牙次数
23. 是否患有牙周病：
24. 牙齿缺失数目：
25. 是否有义齿：
26. 义齿数目：
27. 完整牙齿数：
28. 是否置入鼻饲管：
29. 生化指标：①血清白蛋白：_________
30. ②血红蛋白：____________
31. ③总蛋白：______________
PSSS
指导语：下面句子描述了您可能在周围的人中获得的支持与帮助，请评估您对以下陈述的个人感受，即您认为自己从社会关系中获得的支持程度，根据您的情况在选项上打“√”，谢谢您的配合！
32. 在我遇到问题时，有些人（同事，亲戚，领导）会出现在我身旁。
33. 我能够参与有些人（同事，亲戚领导）共享快乐与忧伤。
34. 我的家庭能够切实具体的给我帮助
35. 在需要时，我能够重家庭获得感情上的帮助和支持
36. 当我有困难时，有些人（同事、亲戚、领导）是安慰我的真正源泉。
37. 我的朋友能真正帮助我
38. 在发生困难时，我可以依靠我的朋友们
39. 我能与自己的家庭谈论我的难题
40. 我的朋友们能与我分享快乐与忧伤
41. 在我的生活中，有些人（同事，亲戚，领导）关心着我的感情
42. 我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定
43. 我能与朋友们讨论自己的难题
OFI–8
指导语：您好，为全面评估您的健康状况，我们需要了解您近期的口腔功能与生活习惯。以下是8个简单问题，请根据您的真实情况，根据您的情况在选项上打“√”，谢谢您的配合！
44. 与半年前相比，您现在吃硬的东西有困难吗？
45. 您是否能够吃硬的东西，比如硬糖果或者生红薯？
46. 您最近吃东西有没有出现呛咳的情况？
47. 您是否经常感觉口干舌燥？
48. 您是否佩戴义齿？
49. 与一年前相比，您出门的次数是否减少了？
50. 您是否每天刷牙（≤2次/天）？
51. 您是否每年至少看一次牙医？
ADL
指导语：您好，下面我们将评估您在进食、洗澡、行走等10项日常基本活动中的独立程度。请根据您目前的实际情况选择，根据您的情况在选项上打“√”，谢谢您的配合！如果由照顾者代答，请根据日常观察进行选择。
52. 大便控制
53. 膀胱控制
54. 进食
55. 穿衣
56. 如厕
57. 个人卫生
58. 自由洗澡
59. 转移
60. 行走
61. 上楼梯
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