老年胰十二指肠切除术术后一般资料及并发症调查表

本问卷用于收集老年胰十二指肠切除术患者术后资料，请如实填写，带 * 为必填项。
1. 患者姓名：
2. 手机号码：
3. 年龄段：
4. 性别：
5. 住院号 ：_________    床号：___
6. 婚姻状况：
7. 文化程度：
8. 职业：
9. 既往史 / 口服药：
10. 手术史：_________
11. 是否有肝炎病史
请选择
12. 是否服用抗病毒药物：
请选择
13. 是否吸烟饮酒：______
请选择
14. 术前诊断：______
15. 术前胆道引流情况
请选择
16. 引流方式
17. 引流时间：______（天）
18. 引流液量：_________ （ml)    颜色：____________
19. 手术日期
20. 手术类型
21. 手术方式
22. 标题
请选择
23. 实际手术时长：______ 小时 ______ 分钟
24. 术中输血情况
25. 实际术中出血量
26. 术中预判特殊情况
27. 转入普通病房时间：_________   若曾入 ICU（ICU 停留时长 ______ 天）
28. 评估日期（术后第几天）：______ 
29.
  • 当前生命体征（评估时）：体温 ______ ℃；心率 ______ 次 / 分；呼吸 ______ 次 / 分；血压 ______ mmHg；血氧饱和度 ______ %吸氧情况：
    • 30. 主要引流管留置情况（可多选）：
    31. 是否使用抑酶药物及名称：______
    32. 术后血淀粉酶：______腹液淀粉酶：______
    33. 消化耐受情况：
    34. 腹胀情况：
    35. 术后疼痛评估（长海痛尺）：
    36. 进食情况，饮食类型：
    请选择
    37. 进食情况，每日进食量：
    38. 术后化验指标
    • 较正常值偏高
    • 较正常值偏低
    • 正常
    白细胞计数（WBC）×10⁹/L
    血红蛋白（Hb）g/L
    血小板（PLT）×10⁹/L
    谷丙转氨酶（ALT）U/L
    谷草转氨酶（AST）U/L
    总胆红素（TBIL）μmol/L
    直接胆红素（DBIL）μmol/L
    血清白蛋白（ALB）g/L
    血肌酐（Scr）μmol/L
    尿素氮（BUN）mmol/L
    估算肾小球滤过率（eGFR）ml/（min・1.73m²）
    凝血酶原时间（PT）秒
    活化部分凝血活酶时间（APTT）秒
    钾（K）mmol/L
    钠（Na）mmol/L
    钙（Ca）mmol/L
    C 反应蛋白（CRP）mg/L
    降钙素原（PCT）ng/ml
    39. 体重下降：近 1 年非刻意减重下降≥4.5kg 或近 6 个月≥5%
    40. 疲劳感：过去 1 周多数时间疲惫或活动后乏力明显
    41. 握力下降（优势手）：男性＜26kg，女性＜18kg
    42. 步速减慢：平地步行 4 米步速＜0.6m/s（卧床直接选符合）
    43. 低体能活动量：男性每周＜383kcal 或女性＜270kcal，或每日卧床≥12 小时
    44. 胰瘘
    45. 诊断依据（可多选）
    46. 当前状态：
    47. 治疗措施
    48. 胆瘘
    49. 诊断依据（可多选）
    50. 当前状态：
    51. 治疗措施：
    52. 肠瘘
    53. 诊断依据?
    54. 当前状态
    55. 治疗措施:
    56. 术后出血？
    57. 诊断依据（症状/体征/检查结果）
    58. 当前状态
    59. 治疗措施
    60. 切口感染
    61. 当前状态
    62. 治疗措施
    63. 腹腔感染
    64. 当前状态
    65. 治疗措施
    66. 肺部感染
    67. 当前状态
    68. 治疗措施
    69. 术后谵妄
    70. 诊断依据
    71. 当前状态
    72. 治疗措施
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