受试者情况收集表[随访]

1. 您的姓名：
2. 您的年龄：

眼表疾病指数量表（OSDI）
3.
在过去的一周里，你是否经历过以下情况：
  • 全部时间
  • 大部分时间
  • 一半时间
  • 少部分时间
  • 没有
（1）眼睛对光敏感
（2）眼睛有异物感
（3）眼睛疼痛或酸痛
（4）看东西模糊
（5）视力下降
4. 在过去的一周里，是否感觉眼睛有问题，导致以下行为受限？
（注：如无以下行为，请选“不作答”）
  • 全部时间
  • 大部分时间
  • 一半时间
  • 少部分时间
  • 没有
  • 不作答
（1）阅读
（2）夜间驾驶
（3）使用电脑等电子屏幕
（4）看电视
5. 在过去的一周里，你的眼睛是否在以下环境中感到不适？
（注：如未去过以下环境，请选“不作答”）
  • 全部时间
  • 大部分时间
  • 一半时间
  • 少部分时间
  • 没有
  • 不作答
（1）刮风时（眼睛怕风）
（2）湿度低（干燥环境）
（3）空调环境

36项简短健康调查量表（SF-36）生理及心理子维度评分

6. 总体来讲，您的健康状况是：
7. 跟一年前相比，您觉得您现在的健康状况是：
8.
以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制这些活动如果有限制，程度如何？：
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
（1）重体力活动，如:跑步、举重物、参加剧烈运动等
（2）适度的活动，如:移动一张桌子、推动吸尘器、扫地、打太极拳、做简单体操、玩保龄球等
（3）手提日用品，如买菜、购日常用品等
（4）上几层楼梯
（5）上一层楼梯
（6）弯腰、屈膝、下蹲
（7）步行1500米左右的路程
（8）步行800米左右的路程
（9）步行100米左右的路程
（10）自己洗澡、穿衣
9. 在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为身体健康的原因而出现以下问题？
  • 有
  • 没有
（1）减少了工作或其他活动的时间
（2）想要做的事情只能完成一部分
（3）想要做的工作或活动的种类受到限制
（4）从事工作或其他活动有困难（比如，需要额外的努力）
10. 在过去4周里，您的工作和日常活动有没有因为情绪（比如，感觉沮丧或焦虑）而出现以下问题？
  • 有
  • 没有
（1）减少了工作或其他活动的时间
（2）想要做的事情只能完成一部分
（3）从事工作或其他活动不如平时仔细
11. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往?
12. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗?
13. 在过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗?
14. 在过去4个星期里，身体疼痛影响您的工作和家务事吗?
15.
以下这些问题是关于过去4个星期里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情,您的情况是什么样的?
  • 所有的时间
  • 大部分时间
  • 比较多时间
  • 一部分时间
  • 一小部分时间
  • 没有这种感觉
（1）您觉得生活充实吗?
（2）您是一个敏感的人吗?
（3）您有没有情绪非常不好，什么事都不能使您高兴?
（4）您的心理很平静、平和吗?
（5）您做事感到精力充沛吗?
（6）您有没有情绪低落呢?
（7）您有没有觉得筋疲力尽呢?
（8）您是一个快乐的人吗?
（9）您感觉厌烦吗?
16. 身体健康或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友等）
17.
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
  • 完全对
  • 大部分对
  • 不能肯定
  • 大部分不对
  • 完全不对
（1）我好像比别人容易生病
（2）我跟周围人一样健康
（3）我认为我的健康状况在变坏
（4）我的健康状况非常好

抑郁自评量表（SDS）
18.
请根据最近一星期的实际情况，选择最适合的答案
  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
我觉得闷闷不乐，情绪低沉
我觉得一天之中早晨最好
我一阵阵哭出来或觉得想哭
我晚上睡眠不好
我吃得跟平常一样多
我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
我发觉我的体重下降
我有便秘的苦恼
我心跳比平时快
我无缘无故地感到疲乏
我的头脑跟平常一样清楚
我觉得经常做的事情并没有困难
我觉得不安而平静不下来
我对将来抱有希望
我比平常容易生气激动
我觉得作出决定是容易的
我觉得自己是个有用的人，有人需要我
我的生活很有意义
我认为如果我死了别人会生活得好些
我平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

焦虑自评量表（SAS）

19. 请根据最近一星期的实际情况，选择最适合的答案
  • 没有或很少时间
  • 小部分时间
  • 相当多时间
  • 绝大部分或全部时间
有我觉得比平常容易紧张和着急
我会无缘无故地感到害怕
我容易心里烦乱或觉得惊恐
我觉得我可能将要发疯
我觉得一切都好，也不发生什么不幸
我手脚发抖打颤
我因为头痛、头颈痛和背痛而苦恼
我感觉容易衰弱和疲乏
我觉得心平气和，并且容易安静坐着
我觉得心跳得很快
我因为一阵阵头晕而苦恼
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
我吸气呼气都感到很容易
我的手脚麻木和刺痛
我因为胃痛和消化不良而苦恼
我常常小便
我的手脚常常是干燥温暖的
我脸红发热
 我容易入睡并且一夜睡得很好
我做恶梦

匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）
20. 近1个月，晚上上床睡觉通常在 ______ 点钟
21. 近1个月，从上床到入睡通常需要几分钟
22. 近1个月，通常早上 ______ 点起床
23. 近1个月，每夜通常实际睡眠 ______ 小时（不等于卧床时间）
24. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼
  • 无
  • ＜1次/周
  • 1-2次/周
  • ≥3次/周
​a. 入睡困难（30分钟内不能入睡）
b. 夜间易醒或早醒
c. 夜间去厕所
d. 呼吸不畅
e. 咳嗽或鼾声高
f. 感觉冷
g. 感觉热
h. 做噩梦
i. 疼痛不适
j. 其它影响睡眠的事情（如有，请在下题说明该事情）
25. 近1个月，因_____影响睡眠而烦恼
26. 近1个月，总的来说，您认为您的睡眠质量
27. 近1个月，您用药物催眠的情况
28. 近1个月，您是否常在开车、吃饭或参加社交活动时感到困倦？
29. 近1个月，您在积极完成事情上是否有困难？
30. 近1个月，您对自己的睡眠质量总体评价是：

主观幸福感量表（SHS）

31. 总体而言，我认为自己是一个：
32. 与大多数我认识的人相比，我认为自己是一个：
33. 有些人通常都非常幸福。他们尽情享受生活，无论发生什么事情，都能从中获得最大乐趣。这种情况在多大程度上符合您的特征？
34. 有些人通常都不太幸福。虽然他们并不抑郁，但似乎总是达不到他们本应获得的幸福程度。这种情况在多大程度上符合您的特征？
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