老年冠心病患者慢性病资源利用调查问卷

指导语：这个问卷是用来了解您的慢性病资源利用情况及相关因素。请仔细阅读下面的句子，选择最符合您情况的选项。答案无对错或好坏之分，请按照您真实情况来描述。

1. 您的性别：
2. 您的年龄段：
3. 就业状况
4. 婚姻状况
5. 文化程度
6. 饮食习惯
7. 家庭居住方式
8. 家庭人均月收入
9. 最近3个月就诊次数（除本次）
10. 冠心病类型
11. 冠心病史：_年
12. 疾病是否频繁加重
13. 植入支架数：_个
14. 医疗付费保险类型
15. 就诊时间
16. 入院类型
17. 是否有其他慢性病史
18. 合并症
19.

D型人格量表

  • 完全不符合
  • 基本不符合
  • 中立
  • 基本符合
  • 完全符合
1.我善于与人打交道
2.我常常为一些琐事而小题大做
3.我常常与陌生人交谈
4.我经常感到不开心
5.我经常感到烦躁不安
6.与人交往时，我常常感到很拘谨
7.我对待事物的态度是悲观的
8.我觉得很难打开话题
9.我常常心情不好
10.我是一个自我封闭的人
11.我较喜欢与人保持距离
12.我常常忧心忡忡
13.我经常感到闷闷不乐
14.跟别人相处时，我找不到合适的话题
20.

慢性病资源利用调查问卷

请您根据过去三个月的真实体验，在相应的数字上划“✓”

  • 从来没有
  • 偶尔
  • 中等程度
  • 比较多
  • 非常多
医生是否和你讨论冠心病治疗相关的事情（例如：锻炼、饮食、用药、定期门诊、监测血压等)?
医生或护士是否耐心倾听你对疾病的描述？
医生或护士是否对你的化验结果做出仔细的解释？
家人或朋友是否陪你一起锻炼？
家人或朋友是否和你一样吃清淡饮食？
家人或朋友是否为你准备利于病情控制的健康食品？
在冠心病管理过程中你关注那些你能做好的事情，而不是纠结你做不到的事情？
你是否思考过你是如何达到冠心病管理目标的（如血压控制水平、每周多少运动量和每顿的饭量、血脂水平等）？
你是否会合理安排事情以便于疾病的管理？
你是否在家附近散步或做户外运动锻炼？
你是否与邻居一起散步或做运动？
你是否在能提供多种多样可口且低脂食物的餐馆吃饭？
你是否去公园散步或进行其他户外活动？
你是否在报纸或杂志上看过关于冠心病的文章？
你是否有医疗保险？
你是否看到有广告或宣传鼓励人们不要吸烟、进低脂低糖饮食、进行规律锻炼？
你是否参加医院或社区组织的冠心病知识讲座？
你是否花时间参加当地的冠心病组织或冠心病课程？
你是否参加健身项目或使用健身设备？
21. 冠状动脉疾病患者家庭参与康复量表
  • 强烈不同意
  • 不同意
  • 稍微不同意
  • 稍微同意
  • 同意
  • 强烈同意
我的家人帮我做日常琐事
我的家人试图保护我免受额外的压力
我的家人很同情我的病
我的家人和我意见一致
我的家人照顾我
有个家庭让我更容易康复
家人的出现让我很开心
我的家人和我保持联系
我的家人想了解我的病情
我的家人在照顾我的问题上支持我
我的家人支持我做治疗相关的决定
我的家人注意到了我的症状
家人对我的病的态度使我气馁
我不可能和我的家人讨论不同的治疗选择
我的家人对我的康复持积极的态度
我的家人支持我改变生活方式
22. 冠状动脉疾病患者家庭参与康复量表
  • 强烈不同意
  • 不同意
  • 稍微不同意
  • 稍微同意
  • 同意
  • 强烈同意
计划不周的治疗给我和我的家人带来了不确定性
未来的不确定性使得人们很难改变生活方式
生活方式得改变会在我们得家庭中引起负面反应
我的家人不得不适应我健康状况的突然变化
卫生保健人员的支持不足
护理人员的支持不足给我的家人带来了压力
医护人员对我家人的信息支持是不够的
我的家人没有足够的信息告诉我什么对我好
我的病使我害怕和焦虑
我的家人在照顾我的问题上支持我
我觉得我比以前更容易发脾气了
我的病给我的家人带来了焦虑和恐惧
无法表达我的病给家人带来的感受
履行日常职责让我担心
分担日常职责会给我们的家庭带来压力
我家庭的经济状况使我担心
我的病使家庭生活发生了变化
我担心我的家人在我康复期间的应对
当我向家人寻求帮助时，我感到有压力
我希望我的家人不要那么担心我的病
我的家人对我的康复支持不够
误解会引起家庭成员之间的麻烦
谈论事情的困难导致了我们家庭的问题
不同的期望导致家庭成员之间的问题
自从我生病之后，我的性生活就出现了问题
为了不让家人担心，我隐瞒了与我的病情有关的事情
家人的过分照顾让我很恼火
为我的康复负责是我家人关心的问题
我的病限制了其他家人的生活
因为我的病，家人的私人时间减少了
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