跌倒风险感知量表

您好！为确保你在住院期间的安全，预防跌倒事件，我们邀请你参与本次跌倒风险感知评估。本问卷的目的在于了解你本人对跌倒风险的看法和担忧，而非评估你的身体状况，你的真实感受将帮助我们为你提供更贴切的安全指导。

1. 性别

男女

2. 年龄

3. 婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

4. 文化程度

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

5. 居住情况

独居与配偶同住与子女同住其他

6. 月收入

＜30003000-50005001-8000＞8000

7. 肿瘤类型

8. 确诊时间

9. 目前治疗方式

手术化疗靶向治疗免疫治疗其他

10. 合并慢性病数量

11. 目前用药类数

12. 近1年内是否有跌倒经历

是否

13. 如有跌倒，是否导致受伤

是否

14. 是否接受过防跌倒健康教育

是否

15. 近期是否感到焦虑或情绪低落

是否

16. 是否因担心跌倒而减少活动

是否

17. 你认为目前住院环境是否安全（如地面、灯光、扶手等）

非常安全比较安全一般不太安全非常不安全

二、跌倒风险感知量表

条目内容：0分（绝对没有风险）、1分（轻微风险）、2分（中等风险）、3分（风险极大）

18. 医院卫生间的地板是湿的，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

19. 医院的地板很滑，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

20. 医院走廊或卫生间有门槛，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

21. 医院里没有足够的扶手，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

22. 我在禁食以备检查或手术，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

23. 病房的光线不好，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

24. 医院的环境不熟悉，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

25. 我在术前服用镇静药物，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

26. 我没有总是把床帘拉起来，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

27. 病床太高了，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

28. 我有静脉输液通路，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

29. 我使用助行器，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

30. 我双腿无力，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

31. 我感到双脚站不稳，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

32. 我比较虚弱，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

33. 我的平衡感不好，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

34. 我近一年有跌倒史，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

35. 我晚上需要去卫生间上厕所，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

36. 我的鞋子不合脚，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

37. 我需要其他人协助活动，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

38. 我有时候感到头晕，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

39. 我的听力不好，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

40. 我的视力不好，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

41. 我的睡眠不足，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

42. 我难以集中注意力，所以有跌倒的风险

绝对没有风险

0

1

2

3

风险极大

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