来访者信息收集问卷（实战二期）
本问卷旨在初步了解您的情况与需求，以便为您匹配最合适的咨询师。所有信息将被严格保密，仅用于咨询匹配与准备工作。
期待您的参与。
1. 姓名（微信名）：
2. 一期编号:
3. 联系方式（电话/微信）：
4. 年龄：
5. 性别：
6. 所在城市：
7. 偏好咨询形式：
面对面咨询
视频咨询
电话咨询
文字咨询
8.
您当前的职业状态是
全日制学生(学段/专业)：
在职(行业/角色)：
自由职业(行业/角色)：
待业/求职中
退休
其他（请说明）：
9. 您最高的教育背景是？
高中及以下
大专/本科
硕士及以上
10. 您目前的婚姻/情感状态是？
单身
恋爱中
已婚
离异
分居
其他（请说明）：
11. 您目前的居住情况是？
独自居住
与伴侣/配偶同住
与父母同住
与朋友/室友同住
其他（请说明）：
12. 在您的成长过程中（如0-3岁/18岁前），主要与谁一起生活？（可多选）
父亲
母亲
（外）祖父母
其他亲戚（请说明）：
13. 您愿意简单描述一下您与父母（或主要养育者）当前的关系吗？
非常亲密
比较友好
关系平淡，联系不多
关系紧张，存在冲突
已失去联系
其他（请说明）：
14.
您当前的子女情况是
无
有（分别说明年龄、性别）
15. 您目前寻求心理咨询，主要希望探讨哪个方面的议题？
（1）情绪与心身困扰：例如：持续的情绪低落、兴趣减退；过度担忧、紧张不安；恐慌发作；易怒烦躁；或伴随的失眠、食欲显著变化、慢性疼痛等。
（2）人际关系与亲密关系：例如：难以建立或维持关系；家庭矛盾（亲子、夫妻、婆媳等）；友情或职场人际困扰；或在亲密关系中感到疏离、控制、背叛、沟通不畅等。
（3）学业与职业发展：例如：学习动力不足、效率低下、考试焦虑；职业迷茫、倦怠、转型困难；职场适应、表现压力；或与领导、同事的冲突等。
（4）自我认知与个人成长：例如：自卑、低价值感；缺乏人生目标与意义感；身份认同困惑；难以做出重大决策；或渴望突破现有模式，实现潜能。
（5）创伤与应激：例如：经历事故、自然灾害、暴力、丧失亲人等事件后，出现的闪回、噩梦、过度警觉、逃避等反应。
（6）行为与成瘾问题：例如：难以控制的拖延、暴食/催吐、过度消费、网络/游戏成瘾、冲动行为等。
（7） 其他：请简要说明：____________________
按照困扰程度从大到小写出序号：
16. 这个问题/困扰持续了多久？
少于1个月
1-6个月
6个月-2年
2年以上
17. 它当前对您生活、工作或关系的影响有多大？（1-10分，10分表示影响极大）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
18. 过去是否接受过心理咨询或精神科治疗？
从未
接受过心理咨询（次数）
曾在精神科就诊/服药（可简要说明）：
19. 您对咨询师的性别、年龄或背景是否有特别的偏好或期待？
20. 您希望您的咨询师具备什么样的风格或特质？（如：温柔包容、理性直接、经验丰富、富有洞察力等）
21. 您对心理咨询的流派或方法是否有了解或偏好？
22. 近期（半年内）是否经历过重大的生活变动或压力事件？（如升学、就业、失业、搬迁、分手、结婚、生育、亲人离世等）
23. 是否有医院明确诊断的身体疾病或精神心理障碍史？（此项信息对保障您的安全和咨询方向非常重要）
24. 您希望通过心理咨询，最终获得怎样的改变或达到什么目标？
25. 在紧急情况下，除您本人外，我们还可以联系谁？（请提供一位紧急联系人的称呼、联系方式及关系）
关闭
更多问卷
复制此问卷