医学问卷

基本情况调查表
1. 性别
2. 年龄
3. 临床诊断
4. 分期
5. 您的学历：
6. 经济情况
7. 婚姻状况
8. 治疗方式
9. 家庭成员恶性肿瘤发病史（上下三代）
10. 付费方式
11. 病情知晓情况
12. 既往是否有焦虑抑郁等心理疾病
13. 主要照顾者
心理痛苦温度计（DT）
14. 首先，请在最符合您最近一周所经历的平均痛苦水平的数字上打“√”。
接着，请指出下列那些选项是引起您痛苦的原因? 并在该项目前打“√”。可多选或不选
15.

实际问题

16. 交往问题
17. 情绪问题
18. 身体问题
19. 是因为信仰/宗教信仰痛苦吗？
医学应对方式问卷
20. 你在多大程度上希望自己参与作出各种治疗决定？
21. 你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病？
22. 在讨论你的疾病的时候，你是否经常发现自己却在考虑别的事情？
23. 你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的？
24. 近几个月来，你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识？
25. 你是否经常觉得，因为疾病，自己对今后各方面的事不关心了？
26. 你在多大程度上愿意与亲友谈别的事，因为你没有必要老去考虑疾病？
27. 在多大程度上，你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事？
28. 当想到自己的疾病时，你是否会做些别的事情来分散自己的注意力？
29. 你是否经常向医生询问，对于你的疾病你该如何去做？
30. 当亲戚朋友与你谈起你的疾病时，你是否经常试图转换话题？
31. 近几个月你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息？
32. 你是否经常觉得自己要向疾病屈服了？
33. 在多大程度上你想忘掉你的疾病？
34. 关于疾病，你向医生问了多少问题？
35. 遇到患有同样疾病的人，通常你会与他谈论多少有关疾病的细节？
36. 是否经常以看电影、电视的方式来分散自己对疾病的注意？
37. 你是否经常觉得对自己的疾病无能为力？
38. 亲朋好友向你询问病情时，你是否经常与他谈论许多病情细节？
39. 对于你的疾病，你是否经常感到自己只能听天由命？
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