城乡老年人养老情况调查问卷
个体特征
A1.调查对象的性别？
1.男
2.女
A2您多大年龄
30-50
51-60
61-70
71-80
81-100
A3.您的身体健康状况如何？
1.较好
2.一般
3.较差
A4.您的户口是？
1.农业户口
2.非农业户口
A5.您的受教育程度是？
1.小学及以下
2.初中
3.高中或大专
4.本科及以上
A6.您的婚姻状况是？
1.独身
2.非独身
A7.您(曾经)从事哪类职业？
1.公务员或事业编
2.各类企业
3.个体户
4.无工作
A8.您认为自己的心理状态属于哪一类？
1.积极
2.一般
3.消极
A9.您对目前的生活是否满意？
1.非常满意
2.比较满意
3.不满意
A10.您是否经常参与社交活动？
1.经常参与
2.不经常参与
3.不参与
B1.您的家庭年均收入大约是？
1. 10000 元及以下
2.10001 元-50000 元
3.50001 元及以上
B3.您和子女之间的关系如何？
1.十分融洽
2.一般
2.不融洽
B4.您目前和谁一同居住？
1.独居
2.与配偶
3.与子女或孙子女
C1.您是否有基本养老保险？
1.有，城镇职工基本养老保险
2.有，城乡居民基本养老保险
3.没有
C2.您是否有基本医疗保险？
1.有，城镇职工基本医疗保险
2.有，城乡居民基本医疗保险
3.没有
D.社区支持
D1.您所在的社区/村是否有养老服务中心？
1.有
2.没有
D2.您接受过社区/村提供的哪些生活照料服务？【多选】
1.用餐服务
2.助洁服务
3.上门维修服务
4.没有接受过服务（跳过下一题）
D3.您认为社区/村提供的生活照料服务有所帮助吗？
1.很有帮助
2.一般情况
3.没有帮助
D4.您所在社区/村有下列哪些公共活动设施?
1.健身设备
2.图书室
3.老年活动室
4.老年大学
D5.您接受过社区提供的哪些医疗保健服务？
1.诊疗服务
2.定期体检服务
3.健康教育讲座
4.没有接受过服务（跳过下一题）
D6. .您认为社区/村提供的医疗保健服务有所帮助吗？
1.很有帮助
2.一般情况
3.没有帮助
D7.您所在的社区/村是否经常开展养老服务活动？
1.是
2.否
D8.您接受过社区提供的哪些精神慰藉服务？【多选】
1.文化娱乐活动
2.上门或电话心理疏导
3.没有接受过服务（跳过下一题）
D9. .您认为社区/村提供的精神慰藉服务有所帮助吗？
1.很有帮助
2.一般情况
3.没有帮助
A1.您社区所在的地理位置是？
1.城市
2.农村
3.城乡结合部
A2.社区内 60 岁及以上老年人的比重为？
1.50%及以下
2.50%以上
A3.社区内是否有养老服务专职管理人员？
1.有
2.没有
B1社区内是否有养老服务中心？
1.有（续答 B1.1-1.2）
2.没有
B1.1养老服务中心运行了多少年？
1-5
6-10
10-15
16-20
20年以上
B1.2养老服务中心运行情况如何？
较好
一般
较差
B2.社区为老年人提供哪些生活照料服务？【多选】
1.用餐服务
2.助洁服务
3.上门维修服务
4.没有提供过服务
B3.社区为老年人提供哪些医疗保健服务？【多选】
1.诊疗服务
2.定期体检服务
3.健康教育讲座
4.没有提供过服务
B4.社区为老年人提供哪些精神慰藉服务？【多选】
1.文化娱乐活动
2.上门或电话心理疏导
3.没有接受过服务
B5.您觉得开展社区养老服务对老年人是否有帮助？
1.很有帮助
2.一般
3.没有帮助
B6.您认为所在社区最欠缺的养老服务是？
1.生活照料服务
2.医疗保健服务
3.精神慰藉服务
B7.社区内的老年人配合社区工作吗？
1.配合
2.一般
3.不配合
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