心脑血管健康管理调查问卷

您好！为了更好地了解您的健康状况并提供个性化健康管理服务，我们需要收集以下信息。请您如实填写，所有信息仅用于健康管理服务并严格保密。
一、个人基本信息
1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的联系电话
5. 您的紧急联系人及电话：___（姓名），___（电话）
6. 您的现住址
二、疾病及既往史信息
7. 您确诊的疾病（可多选）
8. 其他确诊疾病
9. 既往病史患病时长
高血压（年）
冠心病（年）
脑卒中（年）
其他疾病
无
10. 脑卒中类型
11. 近3个月出现的症状
12. 其他症状
13. 其他重大疾病和手术史
三、医疗史及治疗现状
14. 当前用药清单及用药时长
药物名称1
1服用时长（月/年）
1剂量
1频次
药物名称2
2服用时长 （月/年）
2剂量
2频次
药物名称3
3服用时长（月/年）
3剂量
3频次
15. 是否规律服用
  • 是
  • 否
药物1
药物2
药物3
四、近期检查结果
16. 基础查体指标
身高（cm）
体重（kg）
腰围（cm）
17. 血常规及血压指标
血压（收缩压/舒张压 mmHg）
空腹血糖（mmol/L）
尿酸
总胆固醇TC
甘油三酯TG
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C
高密度脂蛋白胆固醇HDL-C
18. 血脂指标是否正常
  • 正常
  • 偏高
  • 偏低
总胆固醇TC
甘油三酯TG
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C
高密度脂蛋白胆固醇HDL-C
19. 心电图结果
20. 近期心脑血管检查项目
21. 心脑血管检查结果
  • 正常
  • 斑块
  • 狭窄
  • 堵塞
心脏血管检查
脑血管检查
颈动脉血管检查
22. 其他血管检查结果：___（血管部位），___（检查结果：正常/斑块/狭窄/堵塞）
23. 是否有介入治疗史
24. 介入治疗时间
25. 病情概述
五、生活习惯
26. 每日盐摄入量
27. 蔬菜水果摄入情况
28. 运动类型
29. 其他运动类型
30. 运动频率
31. 吸烟情况
32. 每日吸烟数量（支）
33. 饮酒情况
六、心脑血管风险因素筛查
34. 家族早发心脑血管病史
35. 亲属 
36. 糖尿病史
37. 糖尿病类型及亲属关系：___（类型），___（亲属关系）
38. 肥胖史
39. 睡眠呼吸暂停
40. 睡眠呼吸暂停亲属关系
41. 长期压力/焦虑
七、健康目标与客户诉求
42. 您的健康目标与诉求
填表说明：
1. 此表用于建立个性化健康管理档案，请如实填写个人情况，如有隐瞒，可能影响健康管理效果。
2. 带"□"项目请在对应框内打"√"；
3. 保密承诺：所有信息仅用于健康管理服务，我们将严格保密。
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