慢性肺栓塞问卷25.8.15无图
1. 您的姓名
2. 近期体重（kg、公斤）
3. 呼吸困难
无（休息或者活动都正常，爬个2-3层楼梯都不会喘）
气短（平时觉得呼吸不畅快，但呼吸频率正常）
劳则气促（休息时不会喘，爬个2-3层楼梯才会喘）
动则气促（休息时不会喘，走快两步就喘）
安静休息时就会气促
4. 胸闷
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
5. 胸闷是否随情绪变化
没有（胸闷跟情绪没有关系）
是的（情绪不好的时候，胸闷更明显）
6. 咯血
无
轻度（偶有有咯血）
中度（经常会咯血）
重度（咯血频繁）
7. 胸痛
无
轻度（偶有疼痛/感觉轻微）
中度（经常疼痛/感觉明显）
重度（疼痛持续/影响生活）
8. 疼痛的位置
固定的一个位置疼痛
疼痛的位置跑来跑去的，不固定。
9. 疼痛的性质
刺痛
闷痛
胀痛
其他
10. 心悸（感觉心脏扑通扑通跳得很厉害、心慌）
无
轻度（偶尔症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
11. 下肢水肿
无
轻度（轻微肿）
中度（明显的肿）
重度（肿得很厉害）
12. 发热
无
有
13. 发热情况
低热
壮热（发高烧）
潮热（每天下午规律性的出现面部发热发烫，可伴随心悸、出汗，浑身燥热。）
往来寒热（一阵冷一阵热，反反复复）
其他
14. 怕风（被风一吹，就觉得冷）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
15.
恶寒（怕冷，多穿一些衣服还是觉得冷）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
16.
畏寒（怕冷，多穿一些衣服就好转）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
17. 怕热
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
18. 自汗（活动后易出汗）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
19. 盗汗（夜晚睡觉易出汗）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
20. 大汗淋漓（浑身出大汗）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
21. 头痛
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
22. 背痛
无
轻度（偶有疼痛/感觉轻微）
中度（经常疼痛/感觉明显）
重度（疼痛持续/影响生活）
23. 疼痛的位置
固定的一个位置疼痛
疼痛的位置跑来跑去的，不固定。
24. 疼痛的性质
刺痛
闷痛
胀痛
其他
25. 头晕
无
轻度（偶尔头晕）
中度（经常头晕）
重度（频繁头晕）
26. 目眩（觉得天旋地转）
无
轻度（偶尔发作）
中度（经常发作）
重度（频繁发作）
27. 感觉头部很沉重
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
28. 耳鸣（耳朵响）
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
29. 听力下降
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
30. 两边肋骨下方胀痛
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
31. 腰膝酸软
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
32. 感觉浑身很重
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
33. 胃不舒服
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
34. 肚子胀
无
肚子有一点点胀
肚子有一些胀
肚子经常很胀
35. 放屁比较多?
正常
轻度（放屁稍微多一点）
中等（放屁比较多）
重度（放屁很频繁）
36. 大便频率
正常（一天一次或者二天一次）
便秘（好几天才拉一次）
腹泻（一天拉好几次）
37. 大便质地
正常
大便像水一样稀
大便稀烂
大便跟干很硬
38. 大便乏力
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
39. 小便次数
正常
很少上厕所
频繁上厕所
40. 尿量
尿量正常
尿量有点少
尿量有点多
41. 夜尿
正常（晚上没有起夜的习惯或者起来1次）
有（晚上要起来上2、3次厕所）
42. 小便颜色
淡黄色
透明
黄色
43. 小便涩痛
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
44. 排尿困难
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
45. 口干
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
46. 饮水情况
喜欢喝冷的
喜欢喝温的
冷的、温的都可以
口干但是不太想喝水
47. 口苦
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
48. 口淡（觉得嘴巴乏味、没有味道）
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
49. 感觉嘴巴黏糊糊的
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
50. 胃口差
胃口正常
轻度（有一点差）
中度（有一些差）
重度（很差）
51.
疲倦乏力
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
52. 烦躁易怒（心情急躁、容易发脾气）
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
53. 失眠多梦
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
54. 胆怯心惊（容易被惊吓）
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
55. 健忘（记性差）
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
56. 情绪低落
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
57. 经常哀声叹气
无
轻度（有一点，偶尔这样）
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
58. 声音低微
没有
是的
59. 干咳
没有
轻度
中度
重度
60. 喉中有痰，呼吸时咕噜咕噜的响
无
轻度（有一点，偶尔这样)
中度（有一些，经常这样）
重度（很明显，频繁这样）
61. 咳痰多不多
没有痰
有一点痰
很多痰
62. 痰的颜色
黄色
白色
黄白色相间
灰黑色
其他
63. 痰的质地
稀的
很黏
64. 咳嗽的声音
洪亮-很大声的咳
低沉-很小声的咳
重浊沉闷-咳声沉闷
65. 下肢疼痛
无
轻度（有一点）
中度（有一些）
重度（很明显）
66. 手脚冰凉
无
轻度（有一点）
中度（有一些）
重度（很明显）
67. 手脚心发热
无
轻度（有一点）
中度（有一些）
重度（很明显）
68. 鼻出血
无
轻度（有一点）
中度（有一些）
重度（很严重）
69. 鼻出血的颜色？
鲜红
暗红
70. 鼻出血有没有血块？
有
无
71. 呕血
无
轻度（有一点）
中度（有一些）
重度（很严重）
72. 呕血的颜色
鲜红
暗红
73. 呕血是否有血块？
有
无
74. 尿血
无
偶尔尿血
经常尿血
频繁尿血
75. 尿血的颜色
鲜红色
暗红色
76. 尿血是否有血块
有
无
77. 大便是否出血
无
偶尔会有一点血
经常会有一些血
频繁会有出血
78. 大便中血的颜色
鲜红色
暗红色
79. 大便出血，是否有血块？
有
无
80. 牙龈出血
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
81. 眼睛出血
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
82. 皮肤有瘀斑，皮下有出血。
无
轻度（偶有症状/感觉轻微）
中度（经常发作/感觉明显）
重度（症状持续/影响生活）
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