中老年冠心病患者跌倒警觉度调查问卷

尊敬的参与者：

您好！感谢您长期以来对护理工作的信任、支持与配合！我是齐鲁医药学院的学生，现邀请您参加一项关于中老年冠心病患者跌倒警觉度的研究。跌倒警觉度是指老年人对跌倒风险的主观感知程度。此项调查研究目的主要是了解您的跌倒风险意识，从而为临床医护工作的开展提供相应依据，为患者提供更为优质的医疗护理服务。本次调查时间约为 15 分钟。此次调查采用不记名的方式，在问卷调查期间，您有权了解本研究的相关事宜，可在任何时期对研究内容和环节提出疑问，研究人员随时为您做详细解答。本研究所涉及到的您的所有个人信息均不会被外泄，研究承诺研究信息仅被用于此次研究，他人无权接触。您的参与是课题顺利进行的保证，希望您能根据自己最真实的情况和内心想法进行填写，衷心感谢您的配合！

第一部分：一般调查资料
1.性别:
2.年龄(岁)：
3.婚姻状况:
4.长期居住地:
5.居住状态:
6.文化程度:
7.家庭平均月收入（元）:
8.冠心病病程（年）：
9.合并其他慢性病数量: （）种
10.是否发生过跌倒?
11.是否使用助行器:
12.步态:
第二部分：跌倒警觉度量表
（根据您近期的实际情况，在最合适的口内打“ √ ”）

活动安全及环境的警觉度

  • 非常同意
  • 同意
  • 尚可
  • 不同意
  • 非常不同意
1.当我感觉不舒服时，会先坐下来休息
2.浴室或厕所没有装扶手，对我没有影响
3.我习惯将东西堆放在床边以便拿取
4.人多的时候，我会靠着墙走
5.地板潮湿的时候，我就小心走，不会滑倒的
6.起床时，我会先坐十分钟才下床活动
7.晚上睡觉，我一定会开小灯
8.我会选择防滑的鞋子来穿
身体功能的警觉度
  • 非常同意
  • 同意
  • 尚可
  • 不同意
  • 非常不同意
9.虽然我走路有点不稳，但下床扶着走到厕所是不会跌倒的
10.偶尔我会头晕，但不会因为这样就跌倒
11.我有助行器帮忙，下床活动不会跌倒的
12.虽然我视力不好，但下床活动不会跌倒的
13.虽然我的听力有所下降，但下床活动不会跌倒的
14.虽然我晚上睡不好，但下床活动不会跌倒的
药物方面的警觉度
  • 非常同意
  • 同意
  • 尚可
  • 不同意
  • 非常不同意
15.我知道每天吃的药有没有提高我跌倒的可能性
16.我每天要服用四种以上的药物，但吃这些药物不会造成我跌倒
17.虽然我服用的药有跌倒发生的可能性，但是因为吃习惯了，所以不会跌倒
认知行为的警觉度
  • 非常同意
  • 同意
  • 尚可
  • 不同意
  • 非常不同意
18.我不喜欢麻烦护理人员
19.晚上上厕所，不好意思麻烦别人
20.我觉得自己不太可能跌倒
21.我虽然年纪大，小心一点就不会跌倒
第二部分：疾病自我感知
1.您的疾病对您的生活有多大影响？
2.您认为您的疾病会持续多长时间？
3.您在多大程度上能控制您的疾病？
4.您认为治疗能在多大程度上帮助您的疾病？
5.您感受到多少疾病相关的症状？
6.您对自己的疾病有多担心？
7.您在多大程度上理解自己的疾病？
8.您的疾病让您感到多害怕/焦虑/抑郁？
第三部分：跌倒恐惧量表
跌倒恐惧调查问卷（FFQ-R）
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 同意
  • 非常同意
1.我以后可能会跌倒
2.跌倒后我可能会受伤 
3.我不能预防跌倒
4.我担心再次跌倒
5.如果我跌倒了，我的生活将会发生很大变化
6.一想到跌倒，我就很害怕
7.头晕或被绊倒时，我可能会跌倒
8.我或许能防止自己跌倒 
9.我会改变一些生活方式来预防跌倒
10.为不跌倒，我常常会限制自己的活动
11.我很少考虑自己跌倒的可能性
12.我最害怕的事情之一就是我可能会跌倒
13.跌倒后，我可能不会受伤
14.我认识很多和我情况相似的人发生了跌倒
15.年纪越大的人越容易跌倒
第四部分：冠心病患者自我管理行为
用药管理
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
1、按医生处方药量服药物
2、按医生处方服药时间服药物
3、按医生处方服法要求服药物
4、坚持长期规律服用药物
运动管理
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
5、进行适宜的锻炼（如慢跑、步行、太极、扭秧歌等）
6、每周进行 3~5 次身体锻炼
7、每次运动持续 30~60 分钟
病情监测
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
8、病情波动时咨询医生
9、按冠心病分级所要求的时间定期复查
休息管理
  • 从不
  • 很少
  • 有时
  • 经常
  • 总是
10、平时生活时注意做事放慢速度
11、根据心脏情况适当做些家务（如买菜、打扫卫生等）
12、感觉疲劳时就停下来休息
13、根据心脏情况调整工作（家务活）的时间、量和内容
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