自主健康管理 问卷表
亲爱的伙伴们：
您好！为全面了解您的身体健康状况，更好的指导用精油，我们特开展本次问卷调查。本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于健康状况统计与分析，我们将严格遵守相关规定保护您的隐私，请您放心如实填写。感谢您的理解与配合！
一、基础信息
1. 姓名
2. 性别
男
女
3. 年龄
18-25岁
26-35岁
36-45岁
46-55岁
56岁及以上
4. 形体
偏胖
偏瘦
标准
5. 您的身高：______cm，体重：______kg
6. 视力情况
正常（5.0及以上）
轻度近视（4.6-4.9）
中度近视（4.0-4.5）
高度近视（3.9及以下）
远视
散光
其他（请注明）
7. 喝水量=体重kg*30ml
达标
不达标
8. 听力情况
正常
轻度听力下降（偶尔听不清）
中度听力下降（经常）
听不清
重度听力下降（需借助助听器）
9. 您的作息规律
规律（每天固定时间作息，睡眠7-8小时）
基本规律（偶尔熬夜，睡眠6-7小时）
不规律（经常熬夜，睡眠不足6小时）
昼夜颠倒（夜间工作，白天休息）
10. 说话声音
声音低弱
声音高亢多言
少气懒言
11. 面色
面色晦暗
唇色淡
面色偏红
唇红
面色发黄
多斑
12. 寒热
多怕冷
多怕热
即怕冷又怕热
不怕冷不怕热
多怕风
13. 您的饮食习惯
规律三餐，营养均衡
三餐基本规律，偶尔挑食
经常不吃早餐
暴饮暴食
经常吃外卖、快餐
口味偏重（高油、高盐、高糖）
其他（请说明）
14. 您的运动习惯
每周运动3次及以上（每次30分钟以上）
每周运动1-2次（每次30分钟以上）
偶尔运动（每月1-3次）
几乎不运动
有氧运动（跑步、游泳、骑行等）
力量训练（健身、举铁等）
球类运动
瑜伽、普拉提
散步
其他（请注明）
15. 大便
成形
不成形
干燥结块
便秘
腹泻
里急后重
正常
16. 睡眠
失眠
睡眠浅
多梦
正常
17. 女性月经
量多
量少
色淡
色暗
淤血块
胸胀
痛经
停经
18. 精神状态
困乏疲惫
亢奋躁动
正常
19. 您和您家庭成员亚健康改善需求（多选）
脱发
白发
视力（近视 老花 飞蚊症 白内障等）
鼻炎
咽炎
咳嗽、哮喘、支气管炎
肺结节
甲状腺（结节 甲亢 甲减）
乳腺增生、乳腺结节
子宫肌瘤、卵巢囊肿
例假（过多/少 不规律 疼）
其他妇科问题
胃炎、食道反流
胃肠胀气、胃疼、不消化、打嗝
胆结石、胆囊炎
便秘
易腹泻、溏便
三高（高血压 高血脂 高血糖 脂肪肝）
高尿酸、痛风
心脏问题
心脑血管问题
湿疹
荨麻疹
其他慢性皮肤问题
睡眠问题（失眠 入睡困难 多梦 易醒）
疼痛问题（头疼 肩颈疼痛 腰酸背痛 膝盖疼痛等）
情绪问题
美白淡斑
抗皱紧致
干痒脱皮
痘痘问题
红血丝
过敏泛红
淡化疤痕
20. 近1年内是否有住院或手术经历：
□ A是 □B 否；若为是，原因是：______
21. 最近一次体检时间：______年______月
22. 上传你的舌苔正面照（不要饭后半小时拍 自然光 非美颜 一个月后的对比照同等条件和环境才有可比性 ）
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23. 上传你舌下脉络照（舌下滴服乳香 对比照）
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24. 上传你牙齿照（油拔可以美白牙齿🦷 对比用）
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25. 上传你的素颜照（油拔可以改变面容 对比用）
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