yyjhd20260203

1.您的性别是?

①男②女

2. 2.您的年龄是______岁?

3.您的婚姻状况是?

①未婚②已婚③单身（丧偶、分居、离异）

4.您的居住状况是?

①独居②与家人居住

5.您的文化程度是?

①未接受教育②小学及以下③初中④高中/中专⑤大专⑥本科⑦硕士及以上

6.您的工作情况是?

①工作②退休③无工作或下岗

9.您的平常的居住地类型是?

①现代型社区②老城区③乡村地区④其他:

15.您的医疗支付方式是?

①公费②城镇居民医保③城镇职工医保④新农合医保⑤商业医疗保险⑥自费⑦其他:

9. 16.您的吞咽障碍病程是多少?_______年_______月

17.您的每月康复训练费用是?

19.您的原发病类型是?

①脑出血②脑梗死③脑出血伴发脑卒中

20.是否有医生曾经告诉过您有以下这些慢性病?（请在下方勾选）

①高血压②血脂异常（高血脂或低血脂③糖尿病或血糖升高（包括糖耐量异常和空腹血糖升高）④癌症等恶性肿瘤（不包括轻度皮肤癌）⑤慢性肺部疾患如慢性支气管炎或肺气肿、肺心病（不包括肿瘤或癌）⑥肝脏疾病（除脂肪肝、肿瘤或癌外）⑦心脏病（如心肌梗塞、冠心病、心绞痛、充血性心力衰竭和其他心脏疾病）⑧胃部疾病或消化系统疾病（不包括肿瘤或癌）⑨情感及精神方面问题⑩与记忆相关的疾病（如老年痴呆症、脑萎缩、帕金森症）⑪关节炎或风湿病⑫哮喘⑬中风⑭其他:⑮无慢性病

21.您是否出现过以下吞咽障碍并发症?

①误吸②吸入性肺炎③营养不良④脱水⑤焦虑抑郁⑥其他:

22.反复唾液试验:

①通过②不通过

23.洼田饮水试验:

①1级②2级③3级④4级⑤5级

24.您觉得您的健康状况怎么样?

①很好②好③一般④不好⑤很不好

25. 入院时血清前白蛋白:

26. 出院时血清前白蛋白:

27.身高:

28.入院时体重:

29. 出院时体重:

更多问卷复制此问卷