糖尿病肾病患者恐惧疾病进展调研问卷

亲爱的病友：

        您好！感谢您在百忙之中参与本次调研。本次调研旨在了解糖尿病肾病患者对疾病进展的恐惧情况，所有收集到的信息仅用于学术研究，将严格保密您的个人隐私（姓名、病历号等信息均不填写），问卷填写无对错之分，请您根据自身真实感受如实作答即可。

        填写说明：1. 请仔细阅读每一道题目，根据自身实际情况/真实感受，在对应选项上打“√”；2. 每道题目仅选择一个答案，请勿遗漏、多选；3. 若有不理解的题目，可向现场调研人员咨询，切勿随意填写；4. 填写时间约15-20分钟，感谢您的理解与支持。

第一部分：一般资料问卷

请根据您的实际情况，如实填写以下信息（均为客观信息，严格保密）

您的性别：
您的年龄段：
3. 文化程度:
4. 婚姻状况:
5. 职业:
6. 家庭月人均收入:
7. 医疗费用支付方式:
8. 8. 糖尿病病程:_________年
9. 9. 糖尿病肾病（DKD）病程:_________年
10. DKD肾功能分期（可咨询医护人员）:
11. 是否合并其他糖尿病并发症（可多选）:
12. 居住状况:

第二部分：恐惧疾病进展量表，下列是您可能担心和关注的问题，请您根据您的感受，勾选（√）。请您每一题都作答，如果有些不符合您现在的状况，请勾选“从不”，例如：如果已经退休，则有关工作的相关描述就请勾“从不”。谢谢您的配合！

1.我担心疾病会进展:
2.在医生检查和一些定期体检前我感到紧张:
3.我害怕此病引起的疼痛:
4.我担心可能影响今后的工作:
5.当我焦虑时会有一些身体不适(心跳加快、胃痛、紧张等):
6.我担心我的病可能会传给我孩子:
7.我担心今后的活动和日常生活要依靠陌生人:
8.我担心某些时候因病不能再继续自己的爱好:
9.我担心疾病过程中会有一些重大的治疗:
10.我担心治疗和药物会损害我的身体:
11.我担心如果我发生什么事情，家庭会怎么样:
12.担心今后不能再继续工作了:

第三部分：简易疾病感知量表，请根据题目内容描述，选取与您的实际情况最接近的一个打“√”

1. 您的疾病对您的生活影响有多大?

2. 您认为您的疾病将持续多长时间?

3. 您感觉您能在多大程度上控制您的疾病?

4. 您认为您接受的治疗（药物等）能多大程度上对您的疾病有所帮助

5. 您经受疾病引起的症状的程度有多大?

6.您有多关切您的疾病？

7.您感觉您在多大程度上了解自己的疾病？

8. 疾病在多大程度上影响您的情绪?（比如它是否让您生气、害怕、沮丧或忧郁?）

第四部分：糖尿病自我管理行为量表（SDSCA），请回想在过去7天内有几天做到如下活动，如果7天未进行相关自护行为填“0”，将天数填写在对应每个题后面的表格内

1.在过去7天里，你有几天遵从了糖尿病饮食?
2.在过去1个月里，你每星期平均有几天遵从了糖尿病饮食?
3.在过去7天里，你有几天食用了5种以上的水果和蔬菜?
4.在过去7天里，你有几天食用了高脂肪的食物，例如牛肉、羊肉或者全脂乳制品?
5.在过去7天里，你有几天的运动是超过30分钟的(30分钟是指连续活动的时间，包括散步）?
6.除了做家务或工作，在过去7天里，你有几天参加了一些特殊的锻炼项目（例如游泳、散步、慢跑或者骑自行车）?
7.在过去的7天里，你有几天测量了血糖?
8.在过去7天里，你有几天是按照医护人员建议的测血糖次数对自己进行了血糖监测?
9.在过去7天里，你有几天检查了自己的双足（有无破损、溃烂、发黑等异常）?
10.在过去7天里，你有几天对鞋子的里面进行了检查?
11.在过去7天里，你抽过烟吗?

第五部分：领悟社会支持量表，请根据题目内容描述，选取与您的实际情况最接近的一个打“√”

1.在我遇到问题时有些人（领导、亲戚、同事）会出现在我的身旁:
2.我能够与有些人（领导、亲戚、同事）共享快乐与忧伤:
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助:
4.在需要时我能够从家庭获得情感上的帮助和支持:
5.当我有困难时有些人（领导、亲戚、同事）是安慰我的真正源泉:
6.我的朋友们能真正的帮助我:
7.在发生困难时我可以依赖我的朋友们:
8.我能与自己的家庭谈论我的难题:
9.我的朋友们能与我分享快乐和忧伤:
10.在我的生活中有些人（领导、亲戚、同事）关心着我的感情:
11.我的家庭能心甘情愿协助我做出各种决定:
12.我能与朋友们讨论自己的难题:

第六部分：医院焦虑抑郁量表，情绪在大多数疾病中起着重要作用，如果医生了解了您的情绪变化，他们就给您更多的帮助。请您阅读以下各个项目，在其中最符合您上个月以来的情绪评分上划“√”，对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。

1.我感到紧张(或痛苦)：

2.我对以往感兴趣的事情还是有兴趣：

3.我感到有点害怕，好象预感到有什么可怕事情要发生：

4.我感到有点害我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面：

5.我的心中充满烦恼：

6.我感到愉快：

7.我能够安闲而轻松地坐着：

8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣：

9.我有点坐立不安，好象感到非要活动不可：

10.我对一切都是乐观地向前看：

11.我突然发现恐慌感：

12.我好像感到情绪在渐渐低落：

13.我感到有点害怕，好像某个内脏器官变坏了：

14.我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目：

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