2型糖尿病问卷调查
您好！非常感谢您在百忙之中参与本次问卷调查。本研究旨在探究实施自我管理教育对2型糖尿病患者血糖与自护能力的影响，问卷收集的数据仅用于学术研究分析，对您的个人信息及填写内容进行严格保密，所有数据均以匿名形式汇总，不会泄露您的隐私，请您放心填写。问卷所有题目均无对错之分，请您根据自身实际情况如实填写。再次由衷感谢您的支持与协助！
一、数据统计
糖尿病并发症个数
无
1-3 个
3 个以上
2. 空腹血糖：_________ mmol／l ．餐后2小时血糖：___mmol／l
最近一次糖化血红蛋自：____________％
抑郁自评量表
偶尔
有时
经常
持续
1.我感到情绪沮丧、郁闷
2.我感到早晨心情最好
3.我要哭或想哭
4.我夜间睡眠不好
5.我吃饭像平常一样多
6.我的性功能正常
7.我感到体重减轻
8.我为便秘烦恼
9.我的心跳比平时快
10.我无故感到疲劳
11.我的头脑像往常一样清楚
12.我做事情像平常一样不感到困难
13.我坐卧不安，难以保持平静
14.我对未来感到有希望
15.我比平时更容易激怒
16.我觉得决定什么事很容易
17.我感到自己是有用的
18.我的生活很有意义
19.假若我死了别人会过得更好
20.我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
糖尿病患者特异性生活质量量表(DSQL)
一、糖尿病对生理功能的影响
总的来讲，糖尿病对您的健康损害有多大?
根本没损害 1
有点损害 2
有损害(中度)3
很损害 4
极度损害 5
您经常有皮肤瘙痒、肢体麻木、疼痛等身体不舒适的感觉吗?
根本没有 1
偶尔有 2
有(约一半时间)3
经常有 4
总是有 5
身体不舒适的感觉对您的生活有多大干扰?
根本没干扰 1
有点干扰 2
有干扰(中度)3
很干扰 4
极干扰 5
您是否感觉看东西越来越困难?
根本没有 1
偶尔有 2
有(约一半时间)3
经常有 4
总是有 5
视力下降对您的日常生活有多大影响?
根本没影响 1
有点影响 2
有影响(中度)3
很影响 4
极影响 5
您是否感觉听清别人讲话越来越困难?
根本没有 1
偶尔有 2
有(约一半时间)3
经常有 4
总是有 5
听力下降对您的日常生活有多大影响?
根本没影响 1
有点影响 2
有影响(中度)3
很影响 4
极影响 5
您是否常感到胸痛、胸闷和心悸吗?
没有 1
偶尔有 2
有(约一半时间)3
经常有 4
总是有 5
您是否感到皮肤和脚很容易感染?
根本不 1
偶尔有 2
有(约一半时间)3
经常有 4
总是有 5
皮肤和脚的感染对您的生活有多大影响?
根本没影响 1
有点影响 2
有影响(中度)3
很影响 4
极影响 5
您是否觉得对外界事物的反应能力下降了?
根本没下降 1
有点下降 2
下降了(中度)3
下降很大 4
下降极大 5
您是否总感觉饥饿?
根本没有 1
偶尔有 2
有(约一半时间)3
经常有 4
总是有 5
二、心理/精神维度
糖尿病经常给您的日常生活带来麻烦和不便吗?
根本没有1
偶尔有2
有(约一半时间)3
经常有4
总是有5
您是否经常想糖尿病对您意味着什么?
根本没有1
偶尔有2
有(约一半时间)3
经常有4
总是有5
您是否担忧您会突然死掉?
根本不担忧1
偶尔担忧2
担忧(约一半时间)3
经常担忧4
总是担忧5
饮食控制是否使您感到烦恼?
根本没烦恼1
偶尔烦恼2
烦恼(约一半时间)3
经常烦恼4
总是烦恼5
定期自测尿糖或到医院检查血糖使您感到麻烦吗?
根本不感到麻烦1
偶尔感到麻烦2
感到麻烦(约一半时间)3
经常感到麻烦4
总是感到麻烦5
您是否因糖尿病而感到紧张或局促不安?
根本没有1
有点2
有(约一半时间)3
经常有4
总是有5
您对您目前的治疗效果满意吗?
极满意1
很满意2
满意(中度)3
很不满意4
极不满意5
您是否相信您能战胜疾病的干扰?
根本不相信1
有点相信 2
相信(约一半时间)3
很相信 4
极相信 5
三、社会关系维度
总的来讲，糖尿病对您的人际关系是否有损害?
根本没损害1
有点损害2
有损害(中度)3
很损害4
极度损害5
您是否感到因为患有糖尿病而被人嫌弃?
根本没有1
偶尔有2
有(约一半时间)3
经常有4
总是有5
糖尿病对您在家里或单位里的地位和作用有影响吗?
根本没影响1
有点影响2
有影响(中度)3
很影响4
极影响5
您经常和周围的病友交流有关糖尿病的体验、问题和知识吗?
根本不交流1
偶尔交流2
交流(约一半时间)3
经常交流4
一直交流5
四、治疗维度
您服药后是否有过敏、恶心等药物不良反应吗?
根本没有1
偶尔有2
有(约一半时间)3
经常有4
总是有5
您是否有心悸、头昏和出虚汗等低血糖反应吗?
根本没有1
偶尔 2
有(约一半时间)3
经常有4
总是有5
饮食控制对您的生活方式或生活习惯有多大限制?
根本没限制 1
有点限制 2
有限制(中度)3
很限制 4
极限制5
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