2026年2月患者随访表
1. 患者姓名
2. 随访日期
3. 随访方式
门诊
家庭访视
电话随访
视频
4. 随访对象
患者本人
患者家属、监护人
其他知情人
5. 上次随访到本次随访期间住院情况
目前正在住院
未住院（居家）
未住院（外出）
近期才出院
6. 出院时间
7. 危险等级评估
请选择
8. 目前症状
请选择
9. 自知力
自知力完全
自知力不全
自知力缺失
10. 睡眠情况
良好
一般
较差
11. 饮食情况
良好
一般
较差
12. 个人生活料理情况
良好
一般
较差
13. 家务劳动
良好
一般
较差
14. 生产劳动及工作
良好
一般
较差
此项不适用
15. 学习能力
良好
一般
较差
16. 社会人际交往
良好
一般
较差
17. 上次随访到本次随访期间有无体检
有
无
18. 服药依从性
规律服药
间断服药
不用药
医嘱无需用药
19. 用药情况
20. 本次随访分类
稳定
基本稳定
不稳定
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