咨询登记表

欢迎参加本次咨询登记，您的所有信息都会完全被保密，请放心填写。
1. 您的姓名(可用化名)
2. 您的性别
3. 您的年龄
4. 您的职业
5. 您的身高(单位：厘米)
6. 您的体重(单位：千克)
7. 您的文化程度
8. 您的婚姻状态
9. 您的情感状况
10. 您的总资产情况
11. 您的年度收入(单位：元)
12. 您的住址状况
13. 您的生活状况
14. 您的兴趣爱好
15. 您觉得自己的优点有哪些
16. 您觉得自己的缺点有哪些
目标对象资料
17. 目标对象姓名(可用化名)
18. 目标对象性别
19. 目标对象年龄
20. 目标对象职业
21. 目标对象身高(单位：厘米)
22. 目标对象体重(单位：千克)
23. 目标对象文化程度
24. 目标对象婚姻状态
25. 目标对象情感状况
26. 目标对象总资产情况
27. 目标对象年度收入(单位：元)
28. 目标对象性格特征
29. 目标对象兴趣爱好
30. 目标对象是否知道您预约咨询
恋爱经历及问题陈述
31. 恋爱时间(从认识到现在/分手时长，单位：月)
32. 相处经历
33. 以前是否有分手危机及原因
34. 性生活质量和频率
35. 您和目标相处经常做的事情
36. 您喜欢他（她）的方面
37. 您讨厌他（她）的方面
38. 他（她）称赞您的方面
39. 他（她）讨厌您的方面
40. 和目标记忆深刻的事情、难忘的经历
41. 出现问题后，目标如何评价您
42. 最近和目标的交流状况以及目标的反应态度
43. 您做过些什么去挽救和弥补这段感情
44. 您和目标是否有利益捆绑
45. 目标的朋友和家人了解您、喜欢您么？请列举您熟悉的目标圈子和朋友
46. 是否有竞争者出现
47. 竞争者情况
48. 和目标是否异地
49. 异地情况说明
50. 本次咨询要解决的问题
51. 您觉得你们间出现问题的原因是
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