首发缺血性脑卒中患者一般资料调查表
基本情况：
1. 性别
男
女
2. 年龄（岁）
3. 身高（m）
4. 体重（kg）
5. 文化程度
小学及以下
初中
高中
中专/大专
本科及以上
6. 婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
7. 居住地
农村
城市
8. 工作状况
无业
在职
自由职业
离退休
9. 居住形式
独居
与子女居住
与配偶居住
与配偶及子女居住
养老院
10. 居家主要照顾者
自理
配偶
子女
父母
其他
11. 医疗费用支付方式
职工医保
居民医保
新农村合疗
自费
公费
商业保险
其他
12. 家庭人均年收入（万/年）
＜1
1-2
3-4
5-9
＞10
13. 脑卒中同时合并其他基础疾病
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病
其他
无
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