健康调查问卷（M）

你好，我来自孝南区疾控中心。我们正在进行一项调查，目的是了解人们对一些健康问题的知识和行为状况。请放心，本次调查不记名，我们会对你的回答保密。我们希望你的回答是你个人的真实情况。调查大约会占用你10分钟时间，调查结束时我可以为你提供一些帮助（例如你可以咨询一些健康方面的问题，我会尽量解答）。希望你支持我们的工作。谢谢！询问调查对象:请问你最近是否参加过此项调查?若回答“是”则结束此次访问。
A01监测地点 省（自治区、直辖市） 市 县（市、区）
A02哨点类型
A03哨点所在地行政区划国标码
A05调查日期（年/月/日）
A06样本来源
B01出生年
B02与异性的婚姻状况
B03户籍所在地
B04  民族
B05 在本地居住时间
B06  文化程度
B07  你认为自己的性取向是属于下列哪种情况?
B08  你最主要找男性性伴的场所/方式
C01  艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？
C02  男男性行为人群是我国目前受艾滋病危害最严重的人群吗？
C03  通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？
C04  感染其他性病会增加感染艾滋病的风险吗？
C05  坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？
C06  使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗?
C07  发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗?
C08  故意传播艾滋病需要承担法律责任吗？
C09  你认为自己感染上艾滋病病毒的风险有多高?
D01 最近六个月，你与同性发生过肛交性行为吗?
D02  最近一周，你与同性发生过多少次肛交性行为? 
D03  最近六个月，你最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗?
D04  最近六个月，你与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率如何?
E01 最近六个月，你与同性发生过商业性行为吗? 
E01a  在商业性行为中，你属于以下哪一方？
E02 最近六个月，你与同性发生商业性行为时使用安全套的频率如何?
E03 最近六个月，你最近一次与同性发生商业性行为时使用安全套了吗?
F01 最近六个月，你与异性发生过性行为吗?
F02 最近六个月，你与异性发生性行为时使用安全套的频率如何?
F03 最近六个月，你最近一次与异性发生性行为时使用安全套了吗?
G01 你吸毒吗? 
G02 你注射过毒品吗?
G03 你与别人共用过针具吗?
G04 最近六个月注射毒品时，你与别人共用针具的频率如何?
H01 最近一年，你是否曾被诊断患过性病?
H02 最近一年，你曾被诊断患过何种性病?（可多选）
I01  最近一年，你是否接受过有关预防艾滋病的下列服务?
I02  社区药物维持治疗/清洁针具提供/交换
I03  同伴教育
J03 你的最近一次检测是在什么时间?      （如从未做过可不填，结束）
J04 你的最近一次检测结果是:
调查到此结束，谢谢你的合作。为了解你的健康状况，我们需要对你采血，进行艾滋病、梅毒和丙肝检测。
T01本次调查是否采血
T02a 是否是既往检测HIV抗体阳性:
T02b 如果是，最早确证检测为阳性的时间是：
T03  HIV抗体检测结果    第一次ELISA初筛
T04  梅毒检测结果      ELISA检测 
T05 HCV检测结果 第一次ELISA初筛
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