老年糖尿病患者的自主感知水平及影响因素研究
您好!非常感激您能在百忙中抽空填写此调查表。这份调查问卷旨在调查老年糖尿病患者自主感知水平的现状及其影响因素,你的答案对于我们的学习和统计都很有帮助。请仔细阅读每个问题,并结合自己的经验来完成正确的回答。此问卷没有正确或错误的回答。本调查仅供学术调查使用,我们将严格保密您的个人信息,敬请您安心及真实填写。再次对您的帮助表示衷心的感谢。
1. 性别
男
女
2. 年龄
66-70岁
71-75岁
76-80岁
>80岁
3. 受教育程度
小学
初中
高中/中专
大专及以上
4. 婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离异
其他
5. 居住方式
与配偶同住
与子女同住独居
养老院居住
其他
6. 医疗付费方式
城镇职工医保
城乡居民医保
公费医疗
商业保险
自费
其他
7. 个人月收入状况
1000-2999元
3000-4999元
5000-7999元
≥8000元
8. 糖尿病病程
<1年
1-5年
6-10年
11-15年
>15年
9. 合并其他疾病种类(可多选)
高血压
冠心病
脑卒中
慢性肾病
高脂血症
骨质疏松
白内障/视网膜病变
周围神经病变
无合并症
其他
10. 糖尿病的治疗方式
单纯饮食+运动干预
口服降糖药
胰岛素注射
口服降糖药+胰岛素联合治疗
11. 此部分目的在于调查您对疾病的自主感知能力,请您根据实际情况选择
从不
偶尔
经常
总是
我目前的健康状况可以做自己想做
我的生活中有许多我能做的选择
我试着从生活中追求自己想要的
我可以按意愿自由走动
我可以做自己想做的事情
我有足够的信息来做决定
我可以处理发生在自己身上的事
我过着别人想要我过的生活,而不是自己愿意的
我可以代表自己
我了解自己
在我居住的地方,有足够的活动能
满足我的需求
我知道什么对自己是最好的
我可以选择不那么主动
我可以自己做决定
我清楚什么时候要为自己做事
12. 关于您现在的心态,请选择合适的选项
完全不同意
几乎完全不同意
部分不同意
部分同意
几乎完全同意
完全同意
我明白我的责任是什么
我珍视自己的独立性
我是脚踏实地的人
我是值得信任的人
我会坚持实施计划好的事情
尝试新鲜事物会让我感到兴奋
我对学习新事物感到兴奋
我认为敢于面对挑战很重要
我视挑战为发展的机会
我可以直面生活中可能发生的事情
当我有困难时,我会寻求别人的帮助
我觉得自己与其他人关系融洽
当我需要的时候,我会接受他人的支持
我认为和别人在一起是有意义的事情
我把自己当作社会群体的一份子
我有耐心
我能坦然面对不公平
我能接受批评
我认为世界并不总是公平的
我很容易发现不同角度的问题
13. 请根据实际情况,选择相应的选项
完全不正确
有点正确
多数正确
完全正确
如果我尽力去做的话,我总是能够解决问题的
即使别人反对我,我仍有办法取得我所要的
对我来说,坚持理想和达成目标是轻而易举的
以我的才智,我定能应付意料之外的情况
如果我付出必要的努力,我一定能解决大多数的难题
我能冷静的面对困难,因为我信赖自己处理问题的能力
面对一个难题时,我通常能找到几个解决方法
有麻烦的时候,我通常能想到一些应付的方法
无论什么事在我身上发生,我都能应付自如
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