孤独症儿童家庭教养与社交行为评估问卷
尊敬的家长,您好!
我们正在进行一项关于家庭教育与儿童社交发展的科学研究,旨在为孤独症儿童的家庭支持提供参考。本问卷分为四个部分,大约需要20-25分钟完成。所有信息仅用于学术研究,并将被严格保密。您的真实回答对我们的研究至关重要。感谢您的支持与参与!
第一部分:儿童基本情况与初步筛选
1.您的孩子是否经医院或权威机构确诊为孤独症(自闭症)谱系障碍?
是
否(如“否”,请结束填写,衷心感谢!)
2.根据确诊时或近期的专业评估(医生或康复老师的判断),您孩子所处的功能水平以及程度更接近?
轻度:语言和认知能力尚可,能在较多支持下参与集体活动,但社交沟通存在明显困难。
中度:具有一定语言和理解能力,但在社交、沟通及学习上需要大量、系统的支持。
重度:语言和理解能力非常有限,生活自理需要大量帮助。(若选择此项,问卷结束,衷心感谢!)
3. 您孩子的共病情况(共病指除孤独症外,同时被诊断的其他心理或生理疾病,可多选)
无共病
注意力缺陷多动障碍(ADHD)
智力障碍
癫痫
焦虑症
抑郁症
语言发育迟缓
其他(请注明)
4.您孩子目前的教育安置形式
特殊教育学校
普通学校随班就读
居家干预
其他(请注明)
5. 5.孩子年龄:______岁______个月
6.孩子性别
男
女
第二部分:家庭基本信息
1.家庭居住地:
城市
县城
乡镇
农村
2.您的身份:
父亲
母亲
其他监护人(请注明:)
3.您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
4.家庭月总收入:
5000元及以下
5001-10000元
10001-20000元
20001元及以上
5.家庭教养结构
核心家庭(父母共同抚养
单亲家庭
隔代抚养(爷爷奶奶进行抚养)
其他(请注明)
第三部分:家庭教养与儿童社交行为评估
请根据您家庭过去六个月的实际情况,评估下列陈述与您或孩子情况的符合程度。请选择一个最贴近的选项。
1. 孩子与同伴玩耍时,我会一直陪伴在旁边,几乎不会离开。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
2. 我担心孩子会遇到意外或危险,因此会限制他/她的活动。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
3. 在孩子尝试有挑战的事情前,我会提前替他/她安排好一切相关事物。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
4. 我倾向于替孩子做决定,而不是让他/她自己选择。
很不符合
1
2
3
4
5
很符合
5. 当孩子面对困难时,我的第一反应是直接帮他/她解决。
很不符合
1
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3
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很符合
6. 我很难忍受看到孩子因尝试而失败或受挫。
很不符合
1
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5
很符合
7. 我认为孩子还没能力独立与同伴相处,需要我的时刻照顾。
很不符合
1
2
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5
很符合
8. 我会阻止孩子参与可能产生冲突的同伴游戏(如追逐、竞争类游戏)
很不符合
1
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5
很符合
9.当孩子没有听从我的安排进行活动时,我会向孩子表达出我的焦虑、失望。
很不符合
1
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5
很符合
10. 在陌生同伴面前,我的孩子会显得紧张或不安(如僵住、退缩、搓手)。
很不符合
1
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4
5
很符合
11. 当同伴主动靠近孩子时,他会因为紧张而避开。
很不符合
1
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5
很符合
12. 与不熟悉的孩子互动时,我的孩子会表现出明显的心跳加速、脸红或出汗。
很不符合
1
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很符合
13. 我的孩子在嘈杂的同伴群体中会表现出烦躁、不安(如捂耳朵、来回走动)
很不符合
1
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5
很符合
14. 我的孩子因为无法理解同伴的语言或表情,而害怕与同伴互动。
很不符合
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很符合
15. 孩子会主动回避与同伴接触,如看到同伴就走开、拒绝加入同伴游戏。
很不符合
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5
很符合
16. 即使有机会,我的孩子也尽量回避与新认识的同伴玩耍。
很不符合
1
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5
很符合
17. 在同伴活动中,我的孩子会因为感到不自在而提前离开或躲在角落。
很不符合
1
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5
很符合
18.在同伴活动中,我的孩子会通过玩电子产品(如手机、平板)来回避其他同伴。
很不符合
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5
很符合
19.即使在熟悉的同伴面前,我的孩子也倾向于独自玩耍,不与同伴交流。
很不符合
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5
很符合
20. 想到要和同伴互动,我的孩子就会表现出苦恼或抗拒(如哭闹、说“不要”)。
很不符合
1
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5
很符合
21. 与同伴相处后,我的孩子比平时显得更疲惫或情绪低落。
很不符合
1
2
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4
5
很符合
22.请简单描述一件让您印象深刻的孩子社交互动的事件,可以是成功的,也可以是有困难的:
后续研究参与意向
为深入了解家庭教育与儿童社交发展的互动过程,我们拟邀请部分家长进行后续的一对一访谈(约15-20分钟,线上访谈,时间完全遵从您的意愿)。访谈内容将作为本研究的重要补充,且所有信息将进行匿名化处理。
请问您是否愿意我们后续与您联系,邀请您参与此项访谈?
愿意(请留下您的联系方式,我们将严格保密,仅用于研究联系)
微信号/手机号(选填一项):
暂时不考虑,谢谢
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