健康体检检前自测问卷

请根据您的实际情况，进行填写。
姓名
性别
出生日期（年月日）
联系电话
证件类型
证件号码
受教育程度
婚姻状况
职业
家庭常住地址：（）省（）市（）区/县，居住时长（）年
疾病既往史及家族史
  • 存在
  • 否
  • 已经用药
  • 遵医嘱按时服药
糖尿病
高血压
血脂异常
 冠心病 
脑血管病 
慢性阻塞性肺疾病
 慢性肾脏病
 高尿酸血症/痛风 
患病时长（年）
若有恶性肿瘤，请具体填写名称
若有其他疾病，请填写具体名称
本人过敏史
本人手术史
生活方式信息
  • 不吸烟
  • 不吸烟但有被动吸烟
  • 吸电子烟
  • 吸烟
  • 已戒烟
吸烟情况
生活方式信息
  • 从不饮酒
  • 每月≤1次
  • 每月2-4次
  • 每周2-3次
  • 每周≥4次
饮酒频率
平均一天你的饮酒量
  • ＜1.5两
  • ≥1.5且＜2.5两
  • ≥2.5且＜3.5两
  • ≥3.5且＜5两
  • ≥5两
白酒
平均一天你的饮酒量
  • ＜1000ml
  • l≥1000ml且＜1500m
  • ≥1500ml且＜2500m
  • ≥2500ml且＜3500ml
  • ≥3500ml
啤酒
平均一天你的饮酒量（白酒1两约2单位；啤酒500ml约1.5单位；葡萄酒/黄酒/米酒≥600ml）
  • ＜300ml
  • ≥300ml且＜500ml
  • ≥500ml且＜700ml
  • ≥700ml且＜1000ml
  • ≥1000ml
葡萄酒/黄酒/米酒
平均一天你的饮酒量（6单位相当于每次白酒≥3两，或啤酒≥2000ml，或葡萄酒/黄酒/米酒≥600ml）
  • 从不
  • 每月小于1次
  • 每月1次
  • 每周1次
  • 每天或几乎每天
您每次饮酒≥6单位的频率
饮食习惯
饮食口味
每天夜间睡眠时长____小时，午睡____分钟
睡眠质量
每周有【】次进行高强度活动？每次做多长时间？【】分钟
高强度活动是指：如高强度健身运动、快跑、足球、篮球等需要付出较大体力的活动。
每周有____次进行中等强度活动？每次做多长时间？____分钟
中等强度活动是指：如慢跑，骑自行车以及日常家务如打扫卫生等需要付出中等体力的活动。
每周有____次步行？每次步行多长时间？____分钟


每天累积有多长时间坐着或躺着（不包括睡觉时间）？____小时____分钟
广泛性焦虑自评量表（选做项目）引导语：在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
1感觉紧张、焦虑或烦躁
2. 不能停止或控制担忧
3. 对各种各样的事情担忧过多
4. 很难放松下来
5由于不安而无法静坐
6. 变得容易烦恼或急躁
7. 害怕将有可怕的事发生
抑郁自评量表（选做项目）

引导语：在过去两个星期，有多少时间您被以下问题所困扰？
  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
1做什么事都感到没有兴趣或乐趣
2感到心情低落
3. 入睡困难、很难熟睡或睡太多
4. 感到疲劳或精打采
5. 胃口不好或吃太多
6. 觉得自己很糟，或很失败，或让自己、家人失望
7. 注意很难集中，例如阅读报纸或看电视
8. 动作或说话速度缓慢到别人可察觉的程度，或正好相反——比平常更坐立不安，动来动去的情况比平常更严重
9. 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
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