老年人心理健康调查问卷
1. 您的性别
男士
女士
2. 您的年龄
40−50
50-60
60-70
70-80
3. 您的居住方式:
独居
和老伴一起生活
和子女一起生活
老伴、子女都在身边
4. 您的文化程度
不识字
上过私塾
小学
初中
高中
大专/中专
大学及以上
5. 您(以前)从事时间最长的职业是:
无业人员
农民
教职工
企业职工
个体户
医疗人员
政府机关人员
军人
其他
6. 您现在主要的收入来源
退休金
配偶
子女
其他
7. 您觉得自己的经济状况如何?
够用且有余
大致够用
有些困难
非常困难
8. 您现在的生活自理能力如何
能自理
需要别人适当的帮助
完全需要他人的帮助
9. 假如你生病了会怎么办?
立即去医院就诊
大病去医院,小病在家吃药
熬熬就过去了
10. 谁陪你去看病?
老伴
子女或孙子女
邻居或朋友
亲戚
自己
其他
11. 您经常参加老年活动室吗?(唱歌、跳舞、互动游戏等)
经常参加
偶尔参加
不参加
12. 您经常参加老年活动吗?(做操、散步、下期、打麻将等)
经常参加
偶尔参加
不参加
13. 您有哪些兴趣爱好
书法
养花、养鱼
下棋
看书
跳舞
跑步
练太极
其他
14. 如果儿女要将您送去老年公寓您同意吗?
不同意
同意
无所谓
15. 最后,您认为社会重视老年人吗?
非常重视
一般
不重视
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