基本情况问卷
填写问卷能更好了解诊治您的病情，如有疑问请问门诊医生，感谢您的配合！
1. 您的姓名：
2. 本人电话号码
3. 您的性别：
男
女
4. 您的年龄：
5. 您的身高：
6. 您的体重：
7. 您的学历：
文盲
小学
初中
高中
专科
本科
研究生及以上
8. 首次确诊 哮喘 至今几个月？
9. 过去一年因哮喘急性发作而急诊就诊或住院几次？
0次
有
10. 没有哮喘症状（因哮喘夜间醒来、胸闷气急咳嗽、活动受限）几个月？
11. 过去2周里，信必可1天2次吸入治疗，没有吸入几次？
都按时吸入
没有按时吸入次数或自己开始停止吸入日期
12. 过去2周里，除信必可1天2次外，有无加吸？
没有加吸
有加吸
13. 有无吸烟？
从来不吸烟
已戒烟，以前有吸烟
现在偶尔吸烟
现在每天吸烟
14. 家里或工作地方是否经常有人在你旁边吸烟？
有
没有
不确定
15. 工作/居住环境是否粉尘/毛发多（包括接触织布、衣服、装修、理发等）？
是
否
不确定
16. 是否经常接触宠物（如猫、狗等）
是
否
17. 工作/精神/生活上是否感觉压力大？
是
否
不确定
18. 是否有以下疾病？
以下均无
高血压
糖尿病
高血脂
鼻窦炎
鼻炎
胃食管反流病
焦虑
其他吃药超过3个月的疾病：
19. 是否有食物或药物过敏史？
无
有：
20. 家里（指亲生父母、兄弟姐妹、子女）有无哮喘患者？
无
有：
21. 平均来说，在过去1周中，您有多少次因哮喘而在夜间醒来?
从来没有（0分）
几乎没有（1分）
少数几次（2分）
有几次（3分）
许多次（4分）
绝大多数时间（5分）
因哮喘而无法入睡（6分）
22. 平均来说，在过去1周中，当您早上醒来时，您的哮喘症状平均有多严重?
没有症状（0分）
很轻微的症状（1分）
轻微的症状（2分）
中等程度症状（3分）
较严重的症状（4分）
严重的症状（5分）
很严重的症状（6分）
23. 总体来说，在过去1周中，您的日常活动因哮喘受到何种程度的限制?
无任何限制（0分）
很轻微的受限制（1分）
轻微的受限制（2分）
中等程度受限制（3分）
很受限制（4分）
极度受限制（5分）
完全受限制（6分）
24. 总体来说，在过去1周中，您因为哮喘而呼吸困难（指感觉呼吸费力或空气不够用）吗?
没有呼吸困难（0分）
很少呼吸困难（1分）
有些呼吸困难（2分）
中等程度呼吸困难（3分）
较严重的呼吸困难（4分）
很严重呼吸困难（5分）
非常严重的呼吸困难（6分）
25. 总体来说，在过去1周中，您有多少时候出现喘息（指呼吸时气道发出持续的类似吹口哨或“咝咝”“呼噜”的异常声音）?
没有（0分）
几乎没有（1分）
有些时候（2分）
经常（3分）
许多时候（4分）
绝大多数时间（5分）
所有时间（6分）
26. 总的来说，在过去的两周内你有多少时间，由于你的哮喘而觉得呼吸急促（指呼吸频率明显加快）?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
27. 总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为灰尘而感到烦恼或不得不避开这种环境?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
28. 总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为哮喘而觉得烦恼?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
29. 总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为咳嗽而感到烦恼?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
30. 总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为身边没有哮喘药物可用而感到害怕?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
31. 总的来说，在过去的两周内你有多少时间，出现胸部紧缩感或胸部沉闷感?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
32. 总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为香烟雾而感到烦恼或不得不避开这种环境?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
33. 总的来说，在过去的两周内，你有多少时间，因为你的哮喘而晚上无法睡好觉?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
34. 总的来说，在过去的两周内你有*多少时间，因为哮喘而感到担忧?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
35. 总的来说，在过去的两周内你有多少时间，胸部出现哮鸣音（指呼吸时听到持续的高音调的类似“哨声”或“音乐声”的附加音）?
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
36. 总的来说，在过去的两周内你有多少时间，因为天气或空气污染而感到烦恼或不得不避免外出？
所有时间（1分）
绝大部分时间（2分）
经常（3分）
有些时候（4分）
很少时间（5分）
几乎没有（6分）
没有（7分）
37. 在过去的两周里，哮喘限制强体力活动（如仓促之时、锻炼、跑步上楼梯、体育运动）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
38. 在过去的两周里，哮喘限制中等体力活动（如走路、干家务、做园艺活、购物、爬楼梯）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
39. 在过去的两周里，哮喘限制社交活动（如谈话、与宠物或孩子玩耍、拜访朋友或亲戚）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
40. 在过去的两周里，哮喘限制与工作有关的事物（在工作时你必须做的任务）的程度?
完全受限制（1分）
严重受限制（2分）
很受限制（3分）
中等受限制（4分）
有限受限制（5分）
很少受限制（6分）
完全不受限制（7分）
41. 其他反馈问题：
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