(一)问卷调查

1. 被访老年人编号(例,2026JX010001)
2. 身份证号
3. 姓名
4. 性别
5. 出生日期(填写格式,例:1958年3月15日)
6. 年龄
7. 被访问老年人类别
8. 访问机构
9. 访员编号 (例,2026FY0101)
10. 联系方式 (一)
11. 联系方式 (二)
12. 户籍地类别
13. 现住地类别
14. 民族
15. 受教育程度
16. 您目前/退(离)休前的职业性质属于以下哪一类?
17. 婚姻状况
18. 子女数
19. 个人平均月收入
20. 您目前享有哪些社会保障?(可多选)
21. 您平时跟谁居住在一起?(可多选)
22. 您独居/住在养老院/雇护工多长时间了?
23. 您的家人或亲戚中有人患有老年痴呆吗?
24. 家人或亲戚中患有老年痴呆的人与您是什么关系?
25. 您吸烟吗?
26. 您吸烟多少年了?
27. 您喝酒吗?
28. 您喝酒多少年了?
29. 您喝茶吗?
30. 您喝茶多少年了?
31.

您平时的饮食口味偏好更倾向于以下哪一种?

32. 您食用以下食物的频率:
  • 每天/几乎每天吃(多于6次/周)
  • 经常吃(4-6次/周)
  • 有时吃(2-3次/周)
  • 很少或从不吃(少于2次/周)
您食用肉类(瘦肉)的频次?
您食用蛋类的频次?
您食用奶制品的频次?(如牛奶、奶粉、酸奶等)
您食用蔬菜类的频次?
您食用水果类的频次?
您食用水产品、海产品的频次?(如草鱼、河虾;带鱼、海鱼等)
您食用豆制品的频次?(如豆腐、豆浆、豆奶、豆皮、豆干等)
您食用菌藻类的频次?(如蘑菇、木耳、银耳、海带、紫菜等)
您食用蒜类的频次?(如大蒜、蒜苗、蒜黄、蒜苔、青蒜等)
您食用腌制类食品的频次?(如腌咸菜、泡菜、腊肉、腊肠、咸鱼、咸鸭蛋等)
您食用坚果类的频次?(如花生、核桃、栗子、瓜子等)
33. 您平时读书、看报吗?(如阅读纸质书、电子书,看报纸、杂志等)
34. 您平时打牌、下棋吗?(如打扑克、打麻将,下象棋、围棋、跳棋等)
35.

您平时是否会学习一些新知识或新技能?(如学习使用新软件、APP,学习外语、绘

画、书法、唱歌、跳舞、乐器等)

36.

您平时会辅导孙辈功课吗?

37.

您平时上网吗?(如聊天,看新闻、资讯、娱乐节目,玩游戏,理财等)

38.

您平时进行体育锻炼吗?(如散步、跑步、自行车、广场舞、健身操、游泳、瑜伽、

太极拳、力量训练等)

39.

您平时参加社交活动吗?(如参加家庭聚会、社区活动、老年大学课程、宗教活动、

志愿者活动等)

40.

下面我将问到一些关于您的健康状况的问题。您认为您的健康状况怎样?是很好,好,一般,不好,还是很不好?

41. 您是否有以下病史?
42. 您是否患有精神心理方面的问题?
43. 具体诊断什么病?
44. 您目前是否正采用以下方式来治疗精神心理疾病?(可多选)
45. 您目前是否正在服用以下药物来治疗精神心理疾病?
46.

您是否患有老年痴呆症?

47. 您确诊老年痴呆几年了?
48. 您目前是否正在服用药物来治疗老年痴呆?
49. {{指导语:}}请您根据过去的真实感受回答以下问题,无需过度思考,选择最符合您实际情况的答案即可。所有回答仅用于评估您的认知状态,我们将严格保密。若您对某些问题不确定,可向我提问。
  • 同意
  • 不同意
  • 不发表
指导语:
50. 你认为自己有记忆问题吗?
51. 你回忆3-5天前的对话有困难吗?
52. 你觉得自己近两年有记忆问题吗?
53. 下列问题经常发生吗:忘记对个人来说重要的日期(如生日)?
54. 下列问题经常发生吗:忘记常用号码(如手机号、身份证号等)?
55. 总的来说,你是否认为自己要做的事儿或要说的话容易忘记?
56. 下列问题经常发生吗:到了商店忘记要买什么?
57. 你认为自己的记忆力比5年前要差吗?
58. 你认为自己越来越记不住东西放哪儿了吗?
59. {{指导语:}}下面请您根据我提出的问题进行作答,谢谢合作。
  • 同意
  • 不同意
  • 不发表
指导语:
60. 今年的年份?
61. 现在是什么季节?
62. 今天是几号?
63. 今天是星期几?
64. 现在是几月份?
65. 你能告诉我现在我们在哪个城市吗?
66. 你住在什么区(县)?
67. 你住在什么街道(乡)?
68. 我们现在是在第几层楼?
69. 这儿是什么地方(地址/名称)?
70.

现在我要说三样东西的名称,在我讲完之后,请你重复说一遍,请你好好记住这三样东西,因为等一下要再问你的,“皮球” “国旗” “树木”。请你把这三样东西说一遍。

  • 拒绝回答
皮球
国旗
树木
71.

现在请你从100减去7,然后从所得的数目再减去7,如此一直计算下去,把每一个答案都告诉我,直到我说“停”为止。

  • 说不会做
  • 其他原因不做
93 
86
79
72
65
72. 现在请你告诉我,刚才我要你记住的三样东西是什么?
  • 说不会做
  • 拒绝
皮球 
国旗
树木
73. (访问员:先后拿出你的手表和铅笔,分别询问)请问这是什么?
  • 拒绝
手表
铅笔 
74.

现在我要说一句话,请清楚地重复一遍,这句话是:“四十四只石狮子”。——答:四十四只石狮子

75. (访问员:把写有“闭上您的眼睛”大字的卡片交给受访者)请照着这卡片所写的去做。——做:闭眼睛
76.

(访问员:说下面一段话,并给他一张空白纸,不要重复说明,也不要示范)请用右手拿这张纸,再用双手把纸对折,然后将纸放在你的大腿上。

  • 说不会做
  • 拒绝
用右手拿纸
把纸对折
放在大腿上 
77. 请你写一句完整的,有意义的句子(句子必须有主语,动词)访问员请记下被访者所叙述句子的全文:
78. 被访者所述句子是否合乎标准?
79.

(访问员:把卡片交给受访者)这是一张图,请你在同一张纸上照样把它画出来


                                           

80.

请判断下面题目是否正确。

  • 不知道
适当运动可以减轻焦虑、抑郁等精神心理问题。
大部分精神心理异常问题的主要原因在于遗传。
儿童压力过大、缺乏运动,不利于大脑发育。
要培养孩子的自信心,应当经常表扬孩子聪明。
老年人加强社交活动有助于减缓大脑功能衰退。
焦虑不安等情绪有害无利。
主动面对引发焦虑的事物或环境,有助于逐渐减轻焦虑问题。
精神心理疾病越早治疗越好。
精神心理疾病在得到有效治疗后,可以缓解乃至康复。
看车祸、灾难现场的照片或视频,可能造成精神心理创伤。
比起突然的创伤打击,持续的压力对精神心理健康影响很小。
晚上失眠的人,白天应该多补觉。
睡前少量饮酒,有助于提高睡眠质量。
有洁癖就是强迫症。
不良情绪可能引发身体疾病。
高血压、冠心病、胃溃疡都属于心身疾病。
使用网上的心理问卷,可以诊断自己有无精神心理疾病。
一个人有没有精神心理疾病,是很容易看出来的。
医学检查正常却总怀疑自己有病,可能是一种精神心理疾病。
精神心理疾病服药好转后,可以自己一边减少药量一边观察。
81.

{{指导语:}}请结合您通常的做法或观点回答以下问题。

  • 同意
  • 不同意
  • 不发表
指导语:
82. 我有信心能克服生活中的大部分困难。
83. 遇事我能理性应对,保持心态平和。
84. 面对生活,我常常保持积极的态度。
85.

我知道如何获得心理健康知识。

86.

我知道如何寻求专业的心理帮助。

87.

心理健康对一个人的身体健康影响很大。

88.

对于一个人来说,心理健康非常重要。

89.

每个人都应该学习一些心理健康方面的知识。

90. 下面有{{两个例子}},这些例子经常会在我们身边发生。请仔细阅读和体会例子中主人公所处的情境,并根据你的想法回答相关的问题。
  • 同意
  • 不同意
  • 不发表
两个例子
91.

(一)小明,男,22岁,大学生。最近几周一直感到悲伤难过,高兴不起来;他认为自己什么都做不好,活得很失败,看不到生活的希望;晚上常常失眠,吃饭没有胃口,总是感觉疲劳乏力;学习时无法集中注意力,对自己喜欢的足球也毫无兴趣了。

你认为小明的问题会是心理疾病吗?

92.

你认为小明的问题最可能是什么?(选可能性最大的一项)

93.

如果你是小明,你会怎样做?

  • 同意
  • 不确定
  • 不同意
不会告诉别人
愿意找心理咨询师谈一谈
愿意找精神科医生看一看
94.

如果小明被诊断为心理疾病,你是否同意下列看法?

  • 同意
  • 不确定
  • 不同意
最好与他少接触
与他在一起可能会有危险
他更需要得到关心
95.

(二)小丽,女,27岁,公司职员。近一年来,她在参加会议、朋友聚餐等活动时,越来越害怕与人讲话,一讲话就会很紧张,脸通红,手发抖,心跳得飞快,甚至说不出话来。而在家里,她却能表达自如。因此,她不敢见陌生人,尽力回避各种集体活动。

你认为小丽的问题会是心理疾病吗?

96.

你认为小丽的问题最可能是什么?(选可能性最大的一项)

97.

如果你是小丽,你会怎样做?

  • 同意
  • 不确定
  • 不同意
不会告诉别人
愿意找心理咨询师谈一谈
愿意找精神科医生看一看
98.

如果小丽被诊断为心理疾病,你是否同意下列看法?

  • 同意
  • 不确定
  • 不同意
最好与她少接触
与她在一起可能会有危险
她更需要得到关心
99. 指导语:您好!接下来我们需要评估您在日常生活活动中的自理能力,包括穿衣、进食、如厕等基本活动。请您根据最近一个月内的实际表现,选择最符合情况的选项。答案没有对错之分,请如实回答即可。
  • 自己完全可以做
  • 有些困难
  • 需要帮助
  • 根本无法做
使用公共车辆
行走
做饭菜
做家务
吃药
吃饭
穿衣
梳头、刷牙等
洗衣
洗澡
购物
定时上厕所
打电话
处理自己钱财
100.

{{指导语:}}下面的问题用于反映您在社会中所获得的支持,请按各个问题的具体要求,根据您的实际情况选择,感谢您的合作。

  • 同意
  • 不同意
  • 不发表
指导语:
101. 您有多少关系密切,可以得到支持和帮助的朋友?
102. 近一年来您的居住情况?
103. 您与邻居的关系如何?
104. 您与同事的关系如何?
105. 下面我们要询问您从家庭成员得到的支持和照顾情况。
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
您从夫妻(恋人)得到的支持和照顾如何?
您从父母得到的支持和照顾如何?
您从儿女得到的支持和照顾如何?
您从兄弟姊妹得到的支持和照顾如何?
您从其他成员(如嫂子)得到的支持和照顾如何?
106.

过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有哪些?(可多选)

107.

过去,在您遇到急难情况时,曾经得到的安慰和关心的来源有哪些?(可多选)

108. 您遇到烦恼时的倾诉方式
109. 您遇到烦恼时的求助方式
110. 对于团体(如党团组织、宗教组织、工会、学生会等)组织活动,您的参与情况?
111.

根据过去两周的状况,请您回答是否存在下列描述的状况及频率,选择符合您的选项。

  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
(1)感觉紧张、焦虑或烦躁
(2)不能停止或控制担忧
(3)对各种各样的事情担忧过多
(4)很难放松下来
(5)由于不安而无法静坐
(6)变得容易烦恼或急躁
(7)害怕将有可怕的事发生
112.

根据过去两周的状况,请您回答是否存在下列描述的状况及频率,选择符合您的选项。

  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上的日子
  • 几乎每天
(1)做事时提不起劲或没有兴趣
(2)感到心情低落,沮丧或绝望
(3)入睡困难、睡不安或睡得过多
(4)感觉疲倦或没有活力
(5)食欲不振或吃太多
(6)觉得自己很糟或觉得自己很失败,或让自己、家人失望
(7)对事物专注有困难,例如阅读报纸或看电视时
(8)动作或说话速度缓慢到别人已经察觉,或正好相反,烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
(9)有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
113.

指导语:下面一些问题是关于您最近一个月内的睡眠状况,请选择或填写最符合您{{近1个月}}实际情况的答案。

  • 同意
  • 不同意
  • 不发表
近1个月
114. 近1个月,晚上上床睡觉通常在几点钟?
115. 近1个月,从上床到入睡通常需要多少分钟?
116. 近1个月,通常早上几点起床?
117. 近1个月,每夜通常实际睡眠几小时(不等于卧床时间)? 
118. 近1个月,是否因下列情况影响睡眠而烦恼,请选择1个最适合您的答案。
入睡困难(30分钟内不能入睡)
119. 夜间易醒或早醒
120. 夜间去厕所
121. 呼吸不畅
122. 咳嗽或鼾声高
123. 感觉冷
124. 感觉热
125. 做噩梦
126. 疼痛不适
127. 其它影响睡眠的事情:
128. 近1个月,总的来说,您认为自己的睡眠质量如何?
129. 近1个月,您用药物催眠的情况如何?
130. 近1个月,您常感到困倦吗?
131. 近1个月,您做事情的精力不足吗?
132. 我感觉我做每一件事都很费力?
133.

我感觉我无法继续我的生活?

134.

过去7天内,您有几天参加了重体力活动且持续时间超过10分钟?(如搬运重物、挖掘、爬楼梯、有氧健身、跑步、快速骑车及足球、篮球类活动等)

135. 在参与重体力活动的那些天,您每天花多长时间进行重体力活动     分钟/天)?
136. 在过去7天内,您有几天参加了中体力活动且持续时间超过10分钟?(如擦玻璃、扫地、拖地板、快步走、交谊舞以及打保龄球、乒乓球、羽毛球等)(不包括步行)
137. 在参与中体力活动的那些天,您每天花多长时间进行中体力活动     分钟/天)?
138. 在过去7天内,您有几天步行时间持续超过10分钟?(包括上下班路上、上班时、外出购物、散步等)
139. 您每天花多长时间步行     分钟/天)?
140. 在过去7天内,您每天有多少时间花在坐姿中,包括工作及生活中,如伏案工作、坐姿闲聊、读书看报或看电视、上网等(       小时/天)?
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